Model A.

5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga :

Nomor Induk Kependudukan : 3507040609950001
Nama Lengkap : MOHAMMAD SULTON YUSUF
Alamat Lengkap : DESA SUMBERMANJING WETAN RT 05 RW 02
KECAMATAN SUMBERMANJING WETAN KAB. MALANG 65176

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

1. TPS : 03 4. Kabupaten/Kota : MALANG
2. Desa/Kelurahan : SUMBERMANJING WETAN 5. Provinsi : JAWA TIMUR
3. Kecamatan : SUMBERMANJING WETAN

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di:
Dalam Negeri *) Luar Negeri *)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN : KAWANGKOAN BARU
3. Kecamatan 3. Negara : KALAWAT
4. Kabupaten/Kota Konsulat : MINAHASA UTARA
4.
5. Provinsi Jenderal : SULAWESI UTARA

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1, Anggota DPR
2. Anggota DPD
3. Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden
4. Anggota DPRD Provinsi
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota

Panitia Pemungutan Suara (PPS)

Sumbermanjing Wetan
Ketua

ERDIAN EKO PRASETYO

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih