Telp. 123456789 Fax. 123456789 SURAT KETERANGAN SAKIT No. 123/SKS/Mei/2018 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : Anton Sanjaya
Tempat/Tgl Lahir : Medan/20/09/1994 Pekerjaan : Karyawan Swasta Pada pemeriksaan kesehatan yang sudah dilakukan pada hari ini maka dengan ini menyatakan yang bersangkutan dalam kondisi tidak sehat, sehingga perlu beristirahat selama 5 hari, dari tanggal 12 Mei sampai dengan 16 Mei 2018.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.