FORMAT : A

FORMAT LAPORAN MONITORING DANA KADER POSYANDU TAHUN 2015

A. PENERIMA DANA: Kader yang bersangkutan (sesuai Daftar SK Gub No. 441.7-564 Tahun 2015)
(Mohon melihat Daftar Kader di masing-masing kab./Kota)

KABUPATEN : BIMA

NO TANGGAL PENERIMA DANA BUKTI PENGAMBILAN DANA CARA PENYALURAN

PENYALURAN
PUSKESMAS 1. Foto copy KTP
KADER YANG
2. Surat Kuasa
BERSANGKUTAN
3. Surat Pernyataan
(JUMLAH) 4. dll.....

1. Woha 27 -11 - 2015 96 Foto Copy KTP Pembagian di Aula Pusk.

Woha
3 Keterangan Domisilir

2. Palibelo 02 -12 - 2015 63 Foto Copy KTP Pembagian di Kantor

Dikes Kab. Bima

3. Belo 03 -12 - 2015 41 Foto Copy KTP Pembagian di Kantor

Dikes Kab. Bima
1 Keterangan Domisilir

4. Monta 03 -12 - 2015 52 Foto Copy KTP Pembagian di Kantor

Dikes Kab. Bima
2 Keterangan Domisilir

5. Langgudu 03 -12 - 2015 5 Foto Copy KTP Pembagian di Kantor

Dikes Kab. Bima
6. Wawo 11 -12 - 2015 29 Foto Copy KTP Pembagian di Kantor
Dikes Kab. Bima

7. Sape 12 -12 - 2015 177 Foto Copy KTP Pembagian di Aula Pusk.
Sape
1 Ket. Domisilir

8. Lambu 12 -12 - 2015 57 Foto Copy KTP Pembagian di Aula

Puskesmas Lambu

9. Wera 14 -12 – 2015 38 Foto Copy KTP Pembagian di Kantor

Dikes Kab. Bima

10. Bolo 14 -12 - 2015 96 Foto Copy KTP Pembagian di Kantor

Dikes Kab. Bima
1 Kartu Pelajar
2 Keterangan Domisilir

11. Ngali 15 -12 - 2015 45 Foto Copy KTP Pembagian di Kantor

Dikes Kab. Bima
1 Keterangan Domisilir

12. Madapangga 15 -12 - 2015 78 Foto Copy KTP Pembagian di Kantor

Dikes Kab. Bima

TOTAL 788
 FORMAT : B
FORMAT LAPORAN MONITORING DANA KADER POSYANDU TAHUN 2015

B. PENERIMA DANA: Bukan Kader yang bersangkutan (Diwakilkan orang lain

/ tidak sesuai SK Gub No. 441.7-564 Tahun 2015)
(Mohon melihat Daftar Kader di masing-masing kab./Kota)

KABUPATEN : BIMA

NO TANGGAL PENERIMA DANA ALASAN BUKTI CARA

PENYALURAN DIGANTI/ PENGAMBILAN PENYALURAN
PUSKESMAS
BUKAN KADER YG DIWAKILKAN DANA
BERSANGKUTAN/ ORANG LAIN 1. Foto copy KTP
DIGANTI/ DIWAKILKAN
2. Surat Kuasa
ORANG LAIN
3. Surat Pernyataan
(JUMLAH) 4. Surat Kematian
5. dll.....

1. Woha 27 -11 - 2015 10 DO Surat Pernyataan Pembagian di

Aula Pusk. Woha
1 Sakit Surat Kuasa

2. Palibelo 02 -12 - 2015 2 sakit Surat Kuasa Pembagian di

Kantor Dikes
Kab. Bima

3. Belo 03 -12 - 2015 3 DO Surat Pernyataan Pembagian di

 Kantor Dikes
Kab. Bima

4. Monta 03 -12 - 2015 1 Sakit Surat Kuasa Pembagian di

Kantor Dikes
Kab. Bima

5. Langgudu 03 -12 - 2015 0 Pembagian di

Kantor Dikes
Kab. Bima

6. Wawo 11 -12 - 2015 3 DO Surat Pernyataan Pembagian di

Kantor Dikes
3 Sakit Surat Kuasa
Kab. Bima

7. Sape 12 -12 - 2015 2 DO Surat Pernyataan Pembagian di

Aula Pusk. Sape

8. Lambu 12 -12 - 2015 8 DO Surat Pernyataan Pembagian di

Aula Puskesmas
1 Meninggal Surat Kematian
Lambu

9. Wera 14 -12 - 2015 2 DO Surat pernyataaan Pembagian di

Kantor Dikes
Kab. Bima

10. Bolo 14 -12 - 2015 31 DO Surat Pernyataan Pembagian di

Kantor Dikes
Kab. Bima

11. Ngali 15 -12 - 2015 4 DO Surat Pernyataan Pembagian di

Kantor Dikes
 Kab. Bima

12 Madapangga 15 -12 - 2015 2 DO Surat Pernyataan Pembagian di

Kantor Dikes
Kab. Bima

TOTAL 73