RS GKPS BETHESDA RM: 06

Jl. Kesehatan No. 106 Saribudolok Nama :

Telp.: (0622) 370586 Tgl. Lahir: L/P
Email: bethesdasaribudolok@gmail.com
No. RM :
INFORMASI PERAWATAN ISOLASI

PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi
Persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
(√)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Tindakan Kedokteran Perawatan pasien di Ruang Isolasi
3 Indikasi masuk Isolasi
4 Tujuan a. Perawatan khusus penyakit menular dan
immunocompromise
b. Pencegahan penularan dan penyebaran kuman
5 Risiko Infeksi dan Penularan
6 Penundaan dan
Pelayanan
7 Lain-lain a.Kondisi pasien
b.Tarif akomodasi dan tindakan di Ruang Isolasi
c.Peraturan dan tata tertib di Isolasi:
▪ Penunggu pasien di Ruang Isolasi dibatasi 1 orang
▪ Tidak diperkenankan mengambil gambar di dalam ruang
perawatan
▪ Penunggu pasien tidak diperkenankan membawa makanan
dan minuman dari luar ke dalam ruang perawatan isolasi
▪ Pengunjung yang sedang sakit dilarang mengunjuni pasien
dengan immunocompromise
▪ Pembatasan pengunjung (pengunjung dengan
immunocompromise, usia tua, anak di bawah 12 tahun) tidak
boleh masuk ruang isolasi airborne
▪ Pengunjung pasien dengan transmisi airborne
menggunakan masker bedah
Dengan ini menyataka bahwa saya Dokter ________________________ telah menerangkan hal-
hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa _____________________ (Diri sendiri/ Orangtua/ Suami/ Istri/
Anak*), pengampu _____________________ (sebutkan) telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya beri tanda/ paraf oleh dokter penanggungjawab di kolom kanannya, dan telah
diberi kesempatan untuk bertanya/ berdiskusi, termasuk hal-hal bila terjadi penundaan
pelayanan dan telah memahaminya.

Catatan: *) Coret yang tidak sesuai

 PERSETUJUAN PERAWATAN ISOLASI
Yag bertandatangan di bawah ini, saya nama ________________________, umur _____ tahun, L/ P*, alamat
________________________________________ dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan
perawatan di Ruang Isolasi terhadap saya / _______________ saya *, Bernama ____________________,
umur _________ tahun, L/ P *, alamat ________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat untuk dirawat di Ruang Isolasi sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya.

Saribudolok, tanggal ___________________ pukul ________

Yang menyatakan* Saksi Saksi

(___________________) (___________________) (___________________)

PENOLAKAN PERAWATAN ISOLASI

Yag bertandatangan di bawah ini, saya nama ________________________, umur _____ tahun, L/ P*, alamat
________________________________________ dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan
perawatan di Ruang Isolasi terhadap saya / _______________ saya *, Bernama ____________________,
umur _________ tahun, L/ P *, alamat ________________________________
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya risiko, serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukannya perawatan di Ruang Isolasi tersebut.
b. Dan saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya perawatan di Ruang Isolasi tersebut.
Demikian penolakan tindakan kedokteran ini saya tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Saribudolok, tanggal ___________________ pukul ________

Yang menyatakan* Saksi Saksi

(___________________) (___________________) (___________________)