Clinical Priviledge Anak
Clinical Priviledge Anak
Saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan kewenangan klinis di Rumah Sakit Indriati
sebagaimana permohonan saya di bawah ini. Saya menyatakan bahwa saya memiliki
ketrampilan dan kompetensi untuk menangani kasus-kasus dan melakukan prosedur teknis yang
saya minta di bidang spesialisasi saya, serta bersedia melayani konsultasi dari dokter-dokter
lain, berdasarkan pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang
saya miliki, didukung kondisi fisik dan mental pada saat ini.
IJASAH PROFESI
INSTITUSI TANGGAL LULUS PROGRAM STUDI
PETUNJUK
Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestari:
Tuliskan kode untuk dokter menurut Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dari Kewenangan Klinis
permintaan sejawat sesuai daftar Kode yang diminta oleh setiap dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
untuk Dokter yang tersedia.
Cantumkan rekomendasi Mitra Bestari pada kolom yang tersedia.
Setiap kategori yang ada dan/atau
Persetujuan ini akan diserahkan Komite Medik ke Direktur RS Indriati
Kewenangan Klinis yang diminta harus
sebagai dasar pertimbangan pemberian penugasan klinis (clinical
tercantum kodenya.
appointment) untuk pemohon ybs .
Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II dan Komite
Kewenangan Klinis yang tercantum.
Medik pada akhir bagian III.
Tanda tangan dicantumkan pada akhir
bagian I (Kewenangan Klinis).
Jika terdapat revisi atau perbaikan,
setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.
2
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK
c. paresis/paralisis
d. peningkatan tekanan intrakranial/edema serebri
e. trauma kepala dan medulla spinalis
f. perdarahan intrakranial
g. hipoksis iskemik ensefalopati
14. Tata laksana spesialistik gawat darurat respirasi;
a. Sesak nafas
b. status asmatikus
c. gagal nafas
d. sumbatan (obstruksi) jalan nafas;
- laringitis akut
- epiglotitis
- trakeitis bakterialis
- abses retrofaringeal
- abses parafaringeal
- benda asing
e. pneumotoraks
f. pneumomediastinum
g. edema paru
h. haemoptisis
15. Tata laksana spesialitik gawat darurat kardiovaskuler;
a. Syok
b. cyanotic spell
c. SVT/aritmia
d. gagal jantung
e. krisis tamponade
f. efusi perikardium
16. Tata laksana spesialitik gawat darurat metabolik-
gastro-renal-endokrin-alergi;
a. Gangguan cairan elektrolit, asam-basa
b.inborn error of metabolism
c. diabetik keto asidosis
d. renal tubular acidosis
e. hipoglikemia dan hiperglikemia
f. gagal ginjal
g. sindrom uremik-hemolitik
h. sindrom lisis tumor
i. perdarahan saluran cerna
j. pankreatitis
k. gagal hati fulminan
l. short gut syndrome
m. syok anafilaksis
5
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK
b. alergi makanan
81 Tata laksana spesialistik penyakit defisiensi imun
82 Tata laksana spesialistik artritis reumatoid juvenilis
83 Tata laksana spesialistik lupus eritematosus sistemik
84 Tata laksana spesialistik purpura Henoch-Schonlein
85 Tata laksana spesialistik sindrom Steven Johnson
86 Tata laksana spesialistik nekrolisis epidermal toksik
87 Tata laksana spesialistik asma
a. tatalaksana jangka panjang asma dan BKB
b. serangan asma
88 Tata laksana spesialistik gigitan / sengatan (serangga,
ular, hewan lainnya)
89 Tata laksana spesialistik demam reumatik
90 Tata laksana spesialistik penyakit jantung reumatik
91 Tata laksana spesialistik gangguan tiroid
92 Tata laksana spesialistik hipotiroid kongenital
93 Tata laksana spesialistik hiperplasia adrenal
kongenital
94 Tata laksana spesialistik diabetes mellitus
95 Tata laksana spesialistik disorders of sexual
development
96 Tata laksana spesialistik diare
a. diare akut
b. diare kronik
c. diare persisten
97 Tata laksana spesialistik gangguan motilitas saluran
cerna
a. muntah
b. refluks gastroesofagus
c. konstipasi
d. nyeri perut
e. kembung
98 Tata laksana spesialistik kelainan hepatobilier
a. hepatitis akut
b. hepatitis kronik
c. kolestasis
d. sirosis hepatis
99 Tata laksana spesialistik anemia
a. anemia nutrisi
b. hemoglobin abnormal (thalasemia)
c. anemia hemolitik autoimun
d. anemia pada infeksi kronis
e. anemia aplastik
10
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK
11
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK
14
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
2 Tatalaksana pasien NICU
3 Tatalaksana pasien PICU
4 Tatalaksana pemberian sitostatika
5 Tatalaksana pasien rawat bersama / tim
6 Sistem dan prosedur EEG
15
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU KESEHATAN ANAK
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari
Tanggal:
Mengetahui
Tanggal : Ketua KSM Anak
Rekomendasi:
16