PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGPILANG
JL Raya Babat-Jombang No. 122 Kec. Modo Kode Pos 62275
No.Telp / HP 081273090908 e-mail:pkmkarangpilang@gmail.com
Website : www.lamongankab.go.id
DRM 12
RESUME MEDIS

NO REKAM MEDIS

NAMA PASIEN L/P

TTL UMUR

ALAMAT PEKERJAAN

TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

INDIKASI / ALASAN RAWAT INAP

RIWAYAT PENYAKIT & PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA AKHIR ICD 10

TINDAKAN/OPERASI ICD 9 CM

PENGOBATAN / TERAPI

PESAN PULANG

KONDISI PULANG
O sembuh O belum sembuh
O meninggal O permintaan sendiri
O dirujuk O lain-lain
SEBAB KEMATIAN

Karangpilang, 2019
Dokter penanggung jawab Pelayanan

(..............................................)