KUESIONER

Identitas Responden

Nama :

Alamat / No HP :

Usia :

NO PERTANYAAN
1 Apa pendidikan terakhir ibu
a) SD
b) SMP
c) SMA
d) D1/D2/D3/S1
e) S2/S3
2 Apa pekerjaan ibu?
a) PNS
b) Pegawai Swasta
c) Wiraswasta
d) Ibu rumah tangga
3 Apakah Ibu mengetahui bahwa pada 3 bulan pertama harus dilakukan kontrol
pada kehamilan?
a) Ya
b) Tidak
4 Berapa kali Ibu melakukan kontrol kehamilan pada bidan/dokter pada awal
trimester ?
a) Tidak pernah
b) 1 -2 kali
c) > 2 kali

5 Berapa kali ibu melakukan kontrol selama kehamilan ?

a) Tidak pernah
 b) 1 – 3 kali
c) > 3 kali
6 Siapa yang memeriksa kehamilan ?
a) Dokter
b) Bidan
c) Lainnya
7 Siapa yang menolong persalinan ?
a) Tenaga Kesahatan
b) Non Kesehatan
8 Dimana tempat ibu melahirkan ?
a) Fasilitas Kesehatan
b) Rumah atau lainnya
9 Apakah Ibu tetap mendapatkan pemantauan kesehatan selama 6 hari setelah
melahirkan?
a) Ya
b) Tidak
10 Apakah Ibu menggunakan kontrasepsi segera setelah melahirkan?
a) Ya
b) Tidak
11 Presepsi jarak ke fasilitas kesehatan ?
a) Dekat
b) Sedang
c) Jauh
12 Waktu tempuh ke fasilitas kesehatan ?
a) <=15 menit
b) > 6- 15 menit
c) > 15 meniy
13 Sarana transportasi ke fasilitas kesehatan
a) Ojek/motor
b) Angkot bus
c) Mobil pribadi
d) Jalan kaki
14 Apakah ibu pernahdibantu menggunakan ambulance untuk menuju fasilitas
 kesehatan selama kehamilan
a) Ya
b) Tidak
15 Jelaskan pengetahuan yang ibu ketahui tentang trasnportasi ambulance di
fasilitas kesehatan ibu khsusunya ibu hamil?
…………………………….…………………………………………

16 Apa saja informasi yang ibu ketahui tentang tanda bahaya kehamilan ?
…………………………….…………………………………………

17 Apa saja informasi yang ibu ketahui tentang tanda bahaya persalinan ?
…………………………….…………………………………………