LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri

NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 07 Juli 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ VII /2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 46,478,850
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp 12,049,560
4. Saldo Akhir Rp 34,429,290
Untuk Bulan September Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
414.15.01 1.02.01.28.01.5.2.2.01.04 Belanja Materai Rp 75,000

1.02.01.28.01.5.2.2.05.03 Belanja BBM/Pelumas Rp 900,000

Belanja Penggantian
1.02.01.28.01.5.2.2.03.21 Rp 11,074,560
Jasa Pelayanan Publik

Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 12,049,560

Raba-Bima, 04 Sept 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
B) FKTP

aran 2017

Jumlah
p 75,000

p 900,000

p 11,074,560

Rp 12,049,560
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 17 April 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ IV /2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 500,000
2. Pendapatan Rp 15,391,000
*Jasa Giro bln April Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 15,891,000
Untuk Bulan April Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
414.15.01 Rp 15,391,000

Jumlah Pendapatan Rp 15,391,000 Jumlah Belanja Rp -

Raba-Bima, 17 April 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 10 Mei 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ V /2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 15,913,851
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp 9,234,600
4. Saldo Akhir Rp 6,679,251
Untuk Bulan Mei Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
Belanja Penggantian
414.15.01 Rp - 1.02.01.28.01.5.2.2.03.21
Jasa Pelayanan Publik
Rp 9,234,600

Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 9,234,600

Raba-Bima, 10 Mei 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
B) FKTP

ran 2017

Jumlah
p 9,234,600

Rp 9,234,600
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 19 Mei 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ V /2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 6,656,400
2. Pendapatan Rp 18,559,300
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 25,215,700
Untuk Bulan Mei Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
414.15.01 Rp 18,559,300

Jumlah Pendapatan Rp 18,559,300 Jumlah Belanja Rp -

Raba-Bima, 19 Mei 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
B) FKTP

ran 2017

Jumlah

Rp -
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 31 Mei 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ V /2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 25,215,700
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp 1,070,000
4. Saldo Akhir Rp 24,145,700
Untuk Bulan Mei Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
414.15.01 1.02.01.28.01.5.2.2.01.04 Belanja Materai Rp 75,000

1.02.01.28.01.5.2.2.05.03 Belanja BBM/Pelumas Rp 645,000

1.02.01.28.01.5.2.2.05.03 Belanja BBM/Pelumas Rp 350,000

Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 1,070,000

Raba-Bima, 31 Mei 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
B) FKTP

ran 2017

Jumlah
p 75,000

p 645,000

p 350,000

Rp 1,070,000
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 7 Juni 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ VI /2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 24,145,700
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp 11,135,580
4. Saldo Akhir Rp 13,010,120
Untuk Bulan Juni Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
Belanja Penggantian
414.15.01 Rp - 1.02.01.28.01.5.2.2.03.21
Jasa Pelayanan Publik
Rp 11,135,580

Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 11,135,580

Raba-Bima, 7 Juni 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
B) FKTP

ran 2017

Jumlah
p 11,135,580

Rp 11,135,580
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 15 Juni 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ VI /2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 13,010,120
2. Pendapatan Rp 18,457,600
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 31,467,720
Untuk Bulan Juni Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
414.15.01 Rp 18,457,600

Jumlah Pendapatan Rp 18,457,600 Jumlah Belanja Rp -

Raba-Bima, 15 Juni 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
B) FKTP

ran 2017

Jumlah

Rp -
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 22 Juni 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ VI /2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 31,467,720
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp 975,000
4. Saldo Akhir Rp 30,492,720
Untuk Bulan Juni Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
414.15.01 1.02.01.28.01.5.2.2.01.04 Belanja Materai Rp 75,000

1.02.01.28.01.5.2.2.05.03 Belanja BBM/Pelumas Rp 900,000

Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 975,000

Raba-Bima, 22 Juni 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
B) FKTP

ran 2017

Jumlah
p 75,000

p 900,000

Rp 975,000
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 17 Juli 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ VII /2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 18,443,160
2. Pendapatan Rp 24,878,600
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 43,321,760
Untuk Bulan Juli Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
414.15.01 Rp 24,878,600

Jumlah Pendapatan Rp 24,878,600 Jumlah Belanja Rp -

Raba-Bima, 17 Juli 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
B) FKTP

ran 2017

Jumlah

Rp -
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 07 Juli 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ VII /2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 30,492,720
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp 12,049,560
4. Saldo Akhir Rp 18,443,160
Untuk Bulan Juli Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
414.15.01 1.02.01.28.01.5.2.2.01.04 Belanja Materai Rp 75,000

1.02.01.28.01.5.2.2.05.03 Belanja BBM/Pelumas Rp 900,000

Belanja Penggantian
1.02.01.28.01.5.2.2.03.21 Rp 11,074,560
Jasa Pelayanan Publik

Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 12,049,560

Raba-Bima, 07 Juli 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
B) FKTP

aran 2017

Jumlah
p 75,000

p 900,000

p 11,074,560

Rp 12,049,560
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 07 Juli 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ VII /2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 46,478,850
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp 12,049,560
4. Saldo Akhir Rp 34,429,290
Untuk Bulan September Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
414.15.01 1.02.01.28.01.5.2.2.01.04 Belanja Materai Rp 75,000

1.02.01.28.01.5.2.2.05.03 Belanja BBM/Pelumas Rp 900,000

Belanja Penggantian
1.02.01.28.01.5.2.2.03.21 Rp 11,074,560
Jasa Pelayanan Publik

Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 12,049,560

Raba-Bima, 04 Sept 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
B) FKTP

aran 2017

Jumlah
p 75,000

p 900,000

p 11,074,560

Rp 12,049,560
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 18 Sept 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ VII /2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 34,429,290
2. Pendapatan Rp 18,992,650
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 53,421,940
Untuk Bulan September Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
414.15.01 Rp 18,992,650

Jumlah Pendapatan Rp 18,992,650 Jumlah Belanja Rp -

Raba-Bima, 18 Sept 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
B) FKTP

ran 2017

Jumlah

Rp -
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 02 Oktober 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ X /2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 53,421,940
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp 12,370,590
4. Saldo Akhir Rp 41,051,350
Untuk Bulan Oktober Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
414.15.01 1.02.01.28.01.5.2.2.01.04 Belanja Materai Rp 75,000

1.02.01.28.01.5.2.2.05.03 Belanja BBM/Pelumas Rp 900,000

Belanja Penggantian
1.02.01.28.01.5.2.2.03.21 Rp 11,395,590
Jasa Pelayanan Publik

Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 12,370,590

Raba-Bima, 02 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 17 Oktober 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ X/2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 41,051,350
2. Pendapatan Rp 18,643,000
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 59,694,350
Untuk Bulan Oktober Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
414.15.01 Rp 18,643,000

Jumlah Pendapatan Rp 18,643,000 Jumlah Belanja Rp -

Raba-Bima, 17 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 18 Oktober 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ X/2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 59,694,350
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp 6,421,000
4. Saldo Akhir Rp 53,273,350
Untuk Bulan Oktober Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
414.15.01 1.02.01.28.01.5.2.2.01.01 ATK Rp 4,121,000

Belanja Honorarim
1.02.01.28.01.5.2.1.01.05 Rp 1,440,000
Petugas Infut Data

Belanja Honorarium
1.02.01.28.01.5.2.1.01.01 Panitia Pelaksana Rp 860,000
Kegiatan

Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 6,421,000

Raba-Bima, 18 Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 1 November 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ XI /2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 53,273,350
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp 18,473,800
4. Saldo Akhir Rp 34,799,550
Untuk Bulan November Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
414.15.01 1.02.01.28.01.5.2.2.01.04 Belanja Materai Rp 48,000

Belanja Jasa Pelayanan

1.02.01.28.01.5.2.2.02.21 Rp 11,185,800
Publik

1.02.01.28.01.5.2.2.05.03 Belanja BBM Rp 900,000

1.02.01.28.01.5.2.2.05.03 Belanja Pelumas Rp 850,000

Belanja Jasa Service

1.02.01.28.01.5.2.2.05.01 Rp 500,000
Kendaraaan Bermotor

Belanja Honorarium
1.02.01.28.01.5.2.1.01.01 Panitia Pelaksana dan Rp 860,000
Administrasi Keuangan

Belanja Honor Petugas

1.02.01.28.01.5.2.1.01.05 Rp 240,000
Infut Data

1.02.01.28.01.5.2.2.01.01 Belanja ATK Rp 690,000

Belanja Cetak Poster

Papan Visi Misi,
1.02.01.28.01.5.2.2.06.01 Rp 1,750,000
Informasi Kes,
Pembuiatan Baliho

Belanja Uang Saku

1.02.01.28.01.5.2.2.17.05 Rp 1,450,000
Transport

Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 18,473,800

Raba-Bima, 1 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima
 Drs. H. Azhari. M.Si.
NIP. 19630502 198702 1 004
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 13 November 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ XI /2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 34,799,550
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp 4,715,000
4. Saldo Akhir Rp 30,084,550
Untuk Bulan November Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah

Belanja Honor Pembuat

Komitmen Pengadaan
Sediaan Farmasi dan
414.15.01 1.02.01.28.01.5.2.1.01.02
Perbekalan Kesehatan
Rp 2,840,000
(Obat, BMHP, Reagen,
Kaporit dan Alkes)

Belanja Honor Tim

1.02.01.28.01.5.2.1.01.03 Pemeriksa Barang dan Rp 1,875,000
Jasa

Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 4,715,000

Raba-Bima, 13 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
B) FKTP

ran 2017

Jumlah

p 2,840,000

p 1,875,000

Rp 4,715,000
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 16 November 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ XI /2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal
2. Pendapatan Rp 71,116,750
3. Belanja
4. Saldo Akhir
Untuk Bulan November Tahun Anggaran 2018
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMASJATIBARU

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah

414.15.01 Rp 71,116,750

Jumlah Pendapatan Rp 71,116,750 Jumlah Belanja Rp -

Raba-Bima, 16 November 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
B) FKTP

ran 2018

Jumlah

Rp -
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 4 Desember 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ XII/2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 45,618,050
2. Pendapatan
3. Belanja Rp 12,061,100
4. Saldo Akhir Rp 33,556,950
Untuk Bulan Desember Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
Belanja Honorarium
414.15.01 1.02.01.28.01.5.2.1.01.01 Panitia Pelaksana dan Rp 860,000
Administrasi Keuangan

1.02.01.28.01.5.2.2.01.04 Belanja Materai Rp 51,000

1.02.01.28.01.5.2.2.05.03 Belanja BBM Rp 900,000

Belanja Jasa Pelayanan

1.02.01.28.01.5.2.2.02.21 Rp 9,320,100
Publik

1.02.01.28.01.5.2.2.01.01 Belanja ATK Rp 690,000

Belanja Honor Petugas

1.02.01.28.01.5.2.1.01.05 Rp 240,000
Infut Data

Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 12,061,100

Raba-Bima, 4 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
B) FKTP

ran 2017

Jumlah

p 860,000

p 51,000

p 900,000

p 9,320,100

p 690,000

p 240,000

Rp 12,061,100
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 15 Desember 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ XII/2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 33,556,950
2. Pendapatan Rp 15,511,000
3. Belanja
4. Saldo Akhir Rp 49,067,950
Untuk Bulan Desember Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah

414.15.01 Rp 15,511,000

Jumlah Pendapatan Rp 15,511,000 Jumlah Belanja Rp -

Raba-Bima, 15 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
B) FKTP

ran 2017

Jumlah

Rp -
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
NOMOR : 900/2280/SJ
TANGGAL : 5 Mei 2014

DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: 19 Desember 2017 Nomor : 448/ /JKN-Dikes/ XII/2017

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kota Bima, memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 49,067,950
2. Pendapatan
3. Belanja Rp 11,187,600
4. Saldo Akhir Rp 37,880,350
Untuk Bulan Desember Tahun Anggaran 2017
Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
........ ........ DIKES KOTA BIMA UPT PUSKESMAS KOLO

Program, Kegiatan
28 01

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah

414.15.01 1.02.01.28.01.5.2.2.01.04 Belanja Materai Rp 51,000

1.02.01.28.01.5.2.2.05.03 Belanja BBM Rp 900,000

Belanja Jasa Pelayanan

1.02.01.28.01.5.2.2.02.21 Rp 9,306,600
Publik

1.02.01.28.01.5.2.2.01.01 Belanja ATK Rp 690,000

Belanja Honor Petugas

1.02.01.28.01.5.2.1.01.05 Rp 240,000
Infut Data

Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp 11,187,600

Raba-Bima, 19 Desember 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima

Drs. H. Azhari. M.Si.

NIP. 19630502 198702 1 004
B) FKTP

ran 2017

Jumlah

p 51,000

p 900,000

p 9,306,600

p 690,000

p 240,000

Rp 11,187,600