SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawag ini

Nama : dr.H.Abdul Hakim

Jabatan : Kepala Puskesmas Alalak Selatan

Alamat : (Alamat rumah Kepala Puskesmas)

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei Akreditasi di Banjarmasin pada
Bulan Oktober dan Menyatakan bersedia :

1. Tidak Meninggalkan Puskesmas selama Survei akreditasi berlangsung

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei Akreditasi
Puskesmas.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei Akreditasi
Puskesmas.

Banjarmasin. Oktober 2019

Kepala Puskesmas Alalak Selatan

dr.H.Abdul Hakim
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN KOMISI
AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jln. Percetakan Negara No.29 Gedung D Lantai 3 Ruang D3.06
Johar Baru, Jakarta Pusat 10560
Telepon : 081116880999, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
Website : www.siaf.kemenkes.go.id

PERNYATAAN SURVEIOR

1. Saya yang bertanda tangan dibawa ini, adalah surveyor Komisi Akreditasi Fasilitan
Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan izin untuk melakukkan survey
Akreditasi di Puskesmas Alalak Selatan Kecamatan Banjarmasin Utara Kab/Kota
Banjarmasin, Prov. Kalimantan Selatan, Pada tanggal 30 Oktober 2019 sampai
dengan 3 November 2019
2. Saya memyetui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survey akreditasi mencakup
antara lain menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawacara,
melalukan observasi dan diskusi,
a. Akan saya jaga kerahasiaannya, dan
b. Dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau kegiatan diatas
kepada pihak atau orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan
teridentifikasi atau terkait nya Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ini dengan
hal atau pun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

Puskemas Alalak Selatan, Kec Banjarmasin Utara, Oktober 2019

Surveior,

drg. Daryanto Chadorie,Bsc.,M.Kes (Ketua) ………………….

dr. Sulchi Aziz,MOH/MM (Anggota) …………………..

Kun Lukito,SKM,M.kes (Anggota) …………………..