RS GKPS BETHESDA RM: 03

Jl. Kesehatan No. 106 Saribudolok Nama :

Telp.: (0622) 370586 Tgl. Lahir: L/P
No. RM :
Email: bethesdasaribudolok@gmail.com

FORMULIR INFORMASI & EDUKASI

PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
INSTRUKSI : BERI TANDA CHECKLIST (√ ) PADA KOTAK YANG SESUAI DENGAN KEBUTUHAN PASIEN DAN KELUARGA
Persiapan Edukasi/ Belajar :
Keyakinan, Nilai-nilai dan kepercayaan Tidak Ada Ada .............................................................................................. .............................
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah
Kebutuhan Penterjemah : Ya Tidak
Pendidikan Pasien : SD SLTP SLTA D3 S1 Lain-lain………………………
Baca Tulis : Baik Kurang
Pilihan Tipe Pembelajaran : Verbal Tulisan
Hambatan Edukasi : Tidak Ada Penglihatan Terganggu Bahasa Kognitif Terbatas Motivasi Kurang Budaya/ Agama/ Spiritual
Emosional Pendengaran Terganggu Gangguan Bicara Fisik Lemah Lain-lainnya

Kebutuhan Edukasi : Sasaran Edukasi Edukator

Tanggal
Edukasi

Topik Edukasi Tingkat Tanggal Re-

Nama dan Hubungan TTD Nama & TTD Metoda Edukasi Media Edukasi Evaluasi
Pemahaman Awal Edukasi
Dengan Pasien Profesi
TATA TERTIB RUMAH  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti
SAKIT  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Booklet  Re-Demontrasi
 Lembar Balik  Re Edukasi
 Audio Visual
HAK DAN KEWAJIBAN  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti
PASIEN  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Booklet  Re-Demontrasi
 Lembar Balik  Re Edukasi
 Audio Visual
PENGERTIAN  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti
PENYAKIT  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Booklet  Re-Demontrasi
 Lembar Balik  Re Edukasi
 Audio Visual
TANDA DAN GEJALA  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti
PENYAKIT  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Booklet  Re-Demontrasi
 Lembar Balik  Re Edukasi
 Audio Visual
PENATALAKSANAN  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti
PENYAKIT  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Booklet  Re-Demonstrasi
 Lembar Balik  Re Edukasi
 Audio Visual
Kebutuhan Edukasi : Sasaran Edukasi Edukator

Tanggal
Edukasi
Tingkat Tanggal Re-
Topik Edukasi Nama dan Hubungan TTD Nama & TTD Metoda Edukasi Media Edukasi Evaluasi
Pemahaman Awal Edukasi
Dengan Pasien Profesi
PEMASANGAN GELANG  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti
 Edukasi Ulang  Demonstrasi  Booklet  Re-Demontrasi
 Lembar Balik  Re Edukasi
 Audio Visual
ENAM LANGKAH CUCI  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti
TANGAN  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Booklet  Re-Demontrasi
 Lembar Balik  Re Edukasi
 Audio Visual
PEMBERIAN  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti
OBAT…………………….  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Booklet  Re-Demontrasi
 Lembar Balik  Re Edukasi
 Audio Visual
PENGGUNAAN  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti
PERALATAN MEDIS  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Booklet  Re-Demontrasi
 Lembar Balik  Re Edukasi
 Audio Visual
DIET DAN NUTRISI  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti
....................................  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Booklet  Re-Demontrasi
 Lembar Balik  Re Edukasi
 Audio Visual
MANAJEMEN NYERI  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti
 Edukasi Ulang  Demonstrasi  Booklet  Re-Demontrasi
 Lembar Balik  Re Edukasi
 Audio Visual
PENUNDAAN  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti
PELAYANAN  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Booklet  Re-Demontrasi
 Lembar Balik  Re Edukasi
 Audio Visual
PENOLAKAN  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti
TINDAKAN/PERAWATAN  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Booklet  Re-Demontrasi
 Lembar Balik  Re Edukasi
 Audio Visual
JADWAL KONTROL  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti
Edukasi Ulang  Demonstrasi  Booklet  Re-Demontrasi
 Lembar Balik  Re Edukasi
 Audio Visual