Kematian Jantung Mendadak

Abstrak
Kematian jantung mendadak (SCD) adalah sesuatu yang merusak dan merupakan
hasil dari penyakit jantung genetik dan bawaan. Bagi mereka yang memiliki penyakit
jantung, terapi penyakit spesifik dan stratifikasi risiko adalah kunci untuk mengurangi
kematian secara tiba-tiba. Untuk keluarga korban SCD, mengetahui penyebab pasti kematian
dapat membantu meringankan ketidakpastian yang menyiksa dan merupakan langkah penting
dalam mendapatkan terapi untuk mengurangi risiko SCD. Meningkatkan pengetahuan tentang
mekanisme molekuler dan pendorong genetik aritmia ganas dalam entitas klinis yang
beragam yang dapat menyebabkan SCD sangat penting jika kita ingin mengoptimalkan
stratifikasi risiko dan mempersonalisasikan perawatan pasien. Kemajuan dalam alat
diagnostik, terapi khusus penyakit, dan teknologi defibrillator meningkatkan hasil untuk
pasien dan keluarga mereka tetapi masih ada banyak kemajuan yang harus dibuat.
Pendahulun
Kematian jantung mendadak (SCD) adalah kematian tak terduga dari seorang individu
yang tidak disebabkan oleh penyebab extracardiac, biasanya dalam 1 jam dari onset gejala.
Hal ini dapat terjadi karena kondisi kardiovaskuler dan merupakan manifestasi pertama dari
okultisme patologi sebelumnya. Karena sifat SCD yang tidak terduga dan sulitnya dalam
identifikasi dan retrospektif penentuan etiologi, sehingga kuantifikasi akurat beban penyakit
juga sulit ditentukan. Diperkirakan ada hingga 5 juta kasus SCD per tahun secara global
dengan kejadian tahunan 50-100 per 100.000 di negara barat dan lebih rendah di negara-
negara Asia. SCD adalah masalah kesehatan masyarakat utama terhitung 40-50% per tahun
dengan beban kematian dini melebihi penyebab kematian lainnya kecuali kanker dan
kecelakaan.
Meskipun sebagian besar SCD terjadi pada orang dewasa dan insiden meningkat
dengan bertambahnya usia, ada distribusi bimodal dengan puncak awal antara usia 0 dan 5
tahun sebelum puncak kedua jauh lebih besar antara 75 dan Usia 85 tahun. Terjadi penurunan
signifikan pada tingkat SCD selama 55 tahun terakhir, sejajar dengan penurunan mortalitas
kardiovaskular mengikuti kemajuan dalam diagnosis, manajemen dan pencegahan (primer
dan sekunder) dari penyakit jantung iskemik (IHD) tetapi hanya pengurangan marginal telah
terlihat di usia yang lebih muda.
 Dalam ulasan singkat ini, akan dibahas mengenai beragam penyebab SCD untuk
menentukan penyebab kematian, mencegah kejadian dan perawatan terbaik bagi keluarga
yang terkena dampak SCD.
Penyebab SCD
Penyebab SCD sangat berbeda antara kelompok usia (Gbr. 1). Jumlah keseluruhan
kematian mendadak karena penyakit arteri koroner (CAD) telah menurun secara stabil selama
50 tahun terakhir.

Strategi reperfusi koroner (termasuk terapi trombolitik dan intervensi perkutan) telah
mengubah manajemen akut infark miokard sehingga menyebabkan penurunan akut kematian
dan juga meminimalkan ukuran infark dan beban bekas luka, dan dengan demikian substrat
yang berpotensi aritmia. Terapi medis untuk manajemen IHD juga semakin maju dengan
diperkenalkannya beta-blocker, inhibitor angiotensin-converting-enzyme dan banyak lagi
statin kuat dan terapi antiplatelet. Fox et al. mengamati penurunan 49% dalam SCD karena
IHD antara 1950 dan 1999 dalam Framingham Heart Study; 48% dari mereka yang
meninggal tiba-tiba tidak memiliki CAD yang diketahui. Meskipun demikian, penyebab
utama SCD di dunia barat tetap CAD, yang menyumbang 70–80% dari SCD kasus.
Di usia muda, usia 35 tahun ke bawah, distribusi dari etiologi terdapat adaya
perbedaan yang signifikan dimana sekitar 40% SCD pada mereka yang di bawah usia 35
tahun belum bisa dijelaskan. Kejadian SCD pada atlet jarang terjadi tetapi sangat terlihat.
Meskipun sulit untuk diukur atlet ketahanan dianggap memiliki risiko kematian mendadak
yang lebih rendah seumur hidup karena tingkat yang lebih rendah dari CAD.
Cardiomyopathies yang relevan secara klinis lebih terwakili dalam penelitian kohort yaitu
lebih dari 30% SCD (atau henti jantung yang diresusitasi) dibandingkan dengan 15% pada
populasi umum. Anomali arteri koroner dan sindrom aritmia yang diwariskan juga dinilai
untuk proporsi SCD yang lebih besar pada atlet kompetitif daripada populasi umum yang
lebih tua. Menentukan etiologi kematian mendadak sebagian besar tergantung pada temuan
otopsi dan karenanya dapat dikelompokkan menjadi struktural dan non-struktural patologi.
Penyebab struktural SCD
Penyakit jantung iskemik
IHD paling umum karena CAD aterosklerotik tetapi dapat juga disebabkan karena
bentuk CAD lainnya, seperti diseksi, emboli dan vaskulitis tidak bisa dilupakan. Koroner
anomali arteri jarang terjadi tetapi dapat ditemukan pada atlet yang mengalami SCD.
Anomali dengan iskemik obligat (mis. Jantung koroner kiri Arteri yang timbul dari arteri
pulmonalis) sangat jarang ditemukan pada bayi tanpa iskemia tetapi dapat dilihat dalam
kelompok yang lebih tua.
Kardiomiopati non-iskemik
Kardiomiopati non-iskemik terlibat dalam SCD termasuk kardiomiopati hipertrofik
(HCM), dilatasi kardiomiopati, kardiomiopati restriktif, kardiomiopati ventrikel kanan
aritmogenik dan ventrikel kiri non-kompaksi, kardiomiopati langka karena pembentukan
miokard yang abnormal selama awal embriogenesis.
Penyakit jantung valvular
Penyakit jantung valvular dapat menyebabkan SCD melalui kedua mekanisme
mekanis dan aritmogenik. Tanpa gejala stenosis aorta parah secara tradisional telah
diperkirakan menimbulkan risiko SCD rendah sekitar 1% per tahun tetapi data yang lebih
baru menunjukkan bahwa angka ini kemungkinan lebih dekat 5-7%. Sudah lama ditemukan
adanya hubungan antara prolaps katup mitral dan SCD karena ventrikel aritmia dengan risiko
yang diperkirakan 0,2-1,9% tetapi kejadiannya tidak dijelaskan dengan baik.
Penyebab struktural lainnya
Penyebab struktural lainnya dari SCD termasuk kardiomiopati infiltratif (mis.
amiloidosis jantung, sarkoidosis, dan kardiomiopati terkait dengan penyakit Fabry),
miokarditis dan penyakit jantung bawaan.
Penyebab non struktural (arrhythmic) dari SCD
SCD dapat terjadi dengan jantung yang secara struktural normal dan dalam kasus ini,
sindrom aritmia yang diwariskan adalah penyebabnya. Mutasi genetik dalam saluran ion
membran sel miokard mempengaruhi malignansi aritmia dan kematian mendadak.
Channelopathies jantung yang palin umum adalah sindrom congenital long QT (LQTS),
sindrom Brugada, polimorfik katekolaminergik takikardia ventrikel (CPVT) dan sindrom QT
pendek (SQTS), yang masing-masing memiliki gambaran masing-masing, perubahan
diagnostik pada elektrokardiogram (EKG) dan asosiasi genetik tertentu. “Ion
channelopathies’’ ini diringkas dalam Tabel 1.
Penyebab non-struktural SCD lainnya dapat dipertimbangkan jika riwayat premorbid
bersifat sugestif, seperti termasuk vasospasme koroner (spontan atau obat yang diinduksi),
LQTS yang diinduksi oleh obat dan commotio cordis, dimana pukulan tiba-tiba ke dada dapat
menyebabkan aritmia ventrikel dan SCD.
Investigasi SCD
Menentukan penyebab kematian dalam kasus SCD sangat penting sebagai langkah
dalam merawat kerabat yang masih hidup. Diagnosis yang ada dapat menjadi jawaban untuk
keluarga tentang mengapa orang yang mereka cintai mati mendadak dan, jika penyebab
adalah genetik, maka dapat memberikan panduan penting dalam penyaringan dan bantuan
keluarga dalam mencegah kejadian SCD lebih lanjut. Pendekatan praktis untuk investigasi
SCD ditunjukkan pada Gambar 2.
Detail riwayat pra-morbid
Riwayat premorbid dari almarhum adalah kunci dalam investigasi SCD dan sangat
berguna pada kasus di mana tidak ada penyebab struktural yang dapat diidentifikasi. Riwayat
medis harus dicari secara khusus dimana ditanyakan tentang gejala aktivitas, sinkop atau
kejang, penggunaan narkoba (diresepkan atau dilarang), penyakit menular dan investigasi
jantung yang diketahui, seperti EKG atau pencitraan jantung, yang harus ditinjau. Riwayat
keluarga dan silsilah yang detail, mengumpulkan informasi tentang riwayat keluarga dengan
penyakit jantung, epilepsi, sinkop atau kematian mendadak (termasuk kasus sindrom
kematian bayi mendadak dan kematian traumatis yang mencurigakan seperti tenggelam atau
kecelakaan kendaraan bermotor yang mungkin diakibatkan SCD) dapat membantu
menetapkan pola herediternya. Saksi dapat memberikan informasi penting tentang keadaan
kematian yang mungkin dapat menggambarkan penyebabnya.
Pemeriksaan otopsi komprehensif
Pemeriksaan otopsi adalah diagnosis utama pada kasus-kasus kematian mendadak dan
dapat menyingkirkan penyebab kematian akibat non-jantung, seperti emboli paru, diseksi
aorta dan perdarahan intrakranial. Kematian secara tiba-tiba yang tidak dapat dijelaskan
(SUD) adalah mereka yang tidak memiliki penyebab ditemukan setelah riwayat premorbid
terperinci dan otopsi lengkap dengan makroskopik, histologis dan penilaian toksikologi.
Dalam kasus ini, ulasan tentang jantung oleh ahli patologi jantung dianjurkan. Ini mungkin
meningkatan hasil diagnostik menjadi lebih baik melalui identifikasi penyebab struktural
jantung atau mengadili temuan yang masih samar-samar. Hipertrofi ventrikel kiri tanpa
adanya masalah miosit pada pemeriksaan histologis, prolaps katup mitral dan anomali arteri
koroner tanpa bukti iskemia adalah contoh dari temuan samar-samar yang mana meskipun hal
ini berkaitan dengan SCD, namun tidak cukup untuk memberikan penyebab pasti dari
kematian. Pencitraan yang berbasis Non-invasif atau otopsi virtual belum rutin dilakuakan
dalam penyelidikan pada kasus SCD.
Peran potensial pengujian genetik postmortem ('Otopsi molekuler')
Penyakit jantung genetika menyumbang proporsi yang signifikan pada kasus SCD
khususnya di usia muda. Banyak dari kondisi keluarga diwariskan dalam autosom dominan
sedemikian rupa sehingga 50% dari kerabat tingkat pertama miliki mutasi gen. Tes genetik
post mortem bertujuan untuk mengidentifikasi varian penyebab penyakit yang dapat
digunakan untuk pengujian kaskade dalam skrining keluarga. Untuk kasus dimana penyebab
struktural kematian dengan kemungkinanna adalah genetik (mis. HCM) diidentifikasi pada
otopsi, tes genetik direkomendasikan berdasarkan pada asosiasi gen yang diketahui. Dalam
kasus SUD, DNA yang diekstraksi dari sampel darah post-mortem atau jaringan dapat diuji
untuk mutasi pada gen-gen yang umumnya terkait dengan aritmia primer (mis. KCNQ1,
KCNH2 dan SCN5A dengan LQTS dan RYR2 dengan CPVT). Ini dapat mengidentifikasi
penyebab mendasar sekitar 15-20% dari kasus-kasus yang sebelumnya tidak dijelaskan.
Penatalaksanaan: terapi penyakit-spesifik, stratifikasi risiko dan defibrillator
SCD adalah tragedi bagi individu, keluarga dan komunitas yang lebih luas. Akses
defibrillator publik dan komunitas program pendidikan dapat meningkatkan tingkat
kelangsungan hidup setelah serangan jantung di luar rumah sakit tetapi peluang keseluruhan
untuk bertahan hidup tetap rendah yaitu sekitar 10% . Tujuan manajemen SCD adalah untuk
mencegah efek samping dan dokter memainkan peran kunci dalam mengidentifikasi pada
individu yang berisiko dan memberikan terapi untuk menghindari adanya kematian
mendadak. Mengungkap diagnosis dalam keluarga melalui pemeriksaan klinis juga dapat
membantu menjelaskan penyebab kematian dimana hal ini belum diidentifikasi sebelumnya.
Banyak kondisi yang diuraikan di atas memiliki perawatan khusus yang bervariasi dimana hal
ini ditargetkan dapat meningkatkan kualitas hidup, mengurangi risiko henti jantung dan
mengurangi angka kematian, tetapi yang menjadi pencegahan utama SCD adalah dengan
defibrilator jantung implan (ICD).
Korban serangan jantung mendadak (pencegahan sekunder)
Untuk pasien dengan serangan jantung mendadak (SCA) atau pasien dengan
signifikan hemodinamik atau takikardia ventrikel berkelanjutan (VT), detail klinis penilaian
dilakukan untuk menentukan patologi yang mendasarinya. Mengkonfirmasikan diagnosis
memungkinkan penatalaksanaan penyakit yang mendasarinya dan skrining keluarga jika
penyakit jantung bawaan diduga menjadi penyebabnya. Pencegahan sekunder ICD dianjurkan
pada pasien ini jika tidak ada patologi reversibel ditemukan dan tidak ada kontraindikasi
seperti pada mereka risiko tinggi SCD.
Mereka yang berisiko SCD (pencegahan primer)
Pencegahan SCD primer, menargetkan mereka dengan peningkatan risiko SCD tetapi
tidak mengalami kejadian, adalah jauh lebih kompleks. Untuk pasien dengan diagnosis, terapi
spesifik penyakit digunakan untuk mengelola gejala apa pun dan, dalam beberapa kasus,
dapat mengurangi angka kematian. Risikonya proses stratifikasi tergantung pada penyakit
dan bisa termasuk riwayat (dugaan sinkop aritmogenik atau riwayat keluarga SCD), fitur
elektrokardiografi, left ventrikel ejection fraction (LVEF), pencitraan CMR, studi
elektrofisiologis (lihat Tabel 1).
Mengikuti SUD atau SCD sebagai konsekuensi dari penyakit turunan, skrining
keluarga dilakukan untuk mengidentifikasi individu yang berisiko SCD dari penyakit jantung
bawaan sebagai intervensi dalam mencegah SCD. Dalam kasus dimana penyebab telah
diidentifikasi, ini memungkinkan fokus skrining klinis dan kemungkinan patogen mutasi
genetik yang diidentifikasi dalam proband ini dapat digunakan dalam pengujian keluarga
yang lain.
Pertimbangan terapi ICD
ICD membawa risiko komplikasi prosedural akut pada implantasi, seperti
pneumotoraks, perdarahan, tamponade jantung juga risiko kronis, termasuk infeksi. Untuk
alasan ini, menyeimbangkan manfaat dengan bahaya itu penting dan harus didiskusikan
dengan pasien. Pertimbangan yang cermat harus diberikan dengan mempertimbangkan risiko
SCD dibandingkan dengan risiko yang terkait dengan komplikasi. Stratifikasi risiko yang
akurat sangat penting untuk memastikan pencegahan primer yang memadai dari SCD tanpa
mengekspos orang-orang dengan risiko rendah yang tidak perlu terhadap bahaya terapi ICD.
Hal ini khususnya penting pada individu muda yang memiliki devicerelated kumulatif yang
signifikan dengan risiko seumur hidup.
Arah masa depan
Pengurangan berkelanjutan dalam beban SCD akan membutuhkan pendekatan multi-
tujuan yang bertujuan untuk meningkatkan diagnosis pada korban SCD, risiko akurat
stratifikasi pasien dan keluarga yang selamat serta meningkatkan terapi pencegahan.
Menentukan diagnosis dalam kasus SCD sangat berharga dalam mengurangi risiko keluarga
yang selamat. Imagine pos mortem kemungkinan akan meningkat ditahun-tahun mendatang
tetapi saat ini masih terbatas dalam kemampuannya untuk mendeteksi patologi koroner
karena kesulitan dalam administrasi kontras dan sirkulasi pada pasien. Pekerjaan yang sedang
berlangsung dalam mekanisme genetik penyakit jantung bawaan tidak hanya akan
meningkatkan tingkat diagnosis dalam SCD yang tidak dijelaskan dan meningkatkan skrining
pada keluarga tetapi memungkinkan stratifikasi risiko yang lebih baik dan manajemen
personalisasi.
Pemahaman yang lebih mendalam tentang mekanisme aritmia di berbagai kondis
kelompok yang menyebabkan SCD sangat penting jika kita harus meningkatkan stratifikasi
risiko akurasi. Meskipun LVEF tetap menjadi penyebab dalam iskemik kardiomiopati, di
mana pengurangan 5% memberikan peningkatan 21% pada penyesuaian risiko SCD,
penelitian dalam beberapa tahun terakhir telah menciptakan kegunaan ICD pada
kardiomiopati non-iskemik dipandu oleh cut-off LVEF tradisional. Pencitraan CMR ini
kemungkinan akan menjadi alat yang penting untuk stratifikasi risiko dalam DCM dan HCM
dengan kemampuannya dalam pengukuran yang sangat akurat dan penilaian fungsional tetapi
juga menunjukkan dan mengukur bekas luka miokard pada pencitraan pasca gadolinium.
Penelitian lebih lanjut juga perlu ditingkatkan untuk risiko stratifikasi pasien setelah infark
miokard atau revaskularisasi pasein yang berisiko tinggi SCD. Satu alat yang diusulkan studi
elektrofisiologi untuk menilai kecenderungan untuk mengembangkan dan memelihara VT.
Dari terapi perspektif, kemajuan yang signifikan sedang dibuat. Pengenalan ICD
subkutan (tanpa komponen intravaskular dan yang terkait risiko) dan ICD yang dapat
digunakan untuk melindungi sementara waktu dari risiko SCD-nya diperkirakan akan
berkurang (mis. kasus berisiko tinggi pasca infark miokard atau kasus miokarditis akut).
Meningkatkan kemungkinan perbaikan berkelanjutan dalam terapi ICD mungkin memberi
skala risiko/manfaat untuk memungkinkan lebih banyak individu yang berisiko dapat
dipertimbangkan untuk terapi ICD. Potensi untuk terapi gen dalam pengelolaan sindrom
aritmia yang diturunkan dengan hasil yang menjanjikan dari CPVT.
Kesimpulan
SCD adalah masalah kesehatan masyarakat utama dan kontributor beban kematian
dini di dunia. Hal ini adalah dampak dari peristiwa tragis yang sangat besar dan signifikan
konsekuensi bagi individu, keluarga dan komunitas yang lebih luas. Meski kejadiannya sudah
menurun dengan kemajuan dalam manajemen IHD, keuntungan yang lebih kecil telah dibuat
dalam kelompok yang lebih muda dan stratifikasi risiko dari mereka yang diketahui
menderita penyakit jantung dan keluarga korban SCD. Dalam meningkatkan manajemen
patologi yang mendasarinya, kita harus terus fokus pada prediktor risiko klinis dalam
mengoptimalkan strategi pencegahan primer. Untuk keluarga Korban SCD, diagnosis pasti
adalah yang terpenting. Melebihi kelegaan psikologis mengetahui penyebab mengapa
keluarga yang dicintai satu mati mendadak, jelas bahwa cara terbaik untuk melindungi
keluarga dari peristiwa SCD lebih lanjut ditargetkan secara klinis dan, jika memungkinkan,
pemeriksaan genetik. Di sebuah tingkatan populasi, pelatihan CPR dan defibrillator jantung
eksternal otomatis telah meningkatkan tingkat bertahan hidup tetapi keuntungan lebih lanjut
dapat dibuat dengan kesehatan masyarakat reguler dan berdampak tinggi dalam peningkatan
cakupan defibrillator akses publik. Langkah-langkah ini dan dorongan tanpa henti untuk
menangani mekanisme, genetik, diagnostik dan manajemen masalah yang mengelilingi SCD
akan menjadi kunci untuk mencapai tujuan akhir dari kematian mendadak yang berkurang di
komunitas kita.