LAPORAN PENGENDALIAN PENCEMARAN LINGKUNGAN

Nama perusahaan : RSUD jagakarsa

Nama kegiatan : :
Jenis kegiatan : :
Alamat : : Jalan Moh. Kahfi I Nomor 27-A
Kelurahan : : Jagakarsa
Kecamatan : : Jagakarsa
Kota : : Jakarta Selatan
Kode pos : : 12620
Telp. : : 021-78882455
Fax. : -
E-mail : : rsujagakarsa@gmail.jakarta.go.id
GPS : : -
Nama contact person : : Verra Eva Bianggal, SKM
Telp. contact person : : 081284515503

Perizinan :
Nama Izin Nomor Tanggal Jenis *
Izin Lingkungan -
Izin SIPA -
Izin Pembuangan Air Limbah -
-
-
Izin TPS Limbah B3 -
-
-

* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulis salah satu)

IMPLEMENTASI IZIN LINGKUNGAN
: RSUD jagakarsa

Jenis Izin Lingkungan: Belum ada

1. STATUS KETAATAN LINGKUNGAN - IMPLEMENTASI IZIN LINGKUNGAN (SKL IL)

No Komponen Nilai

PELAKSANAAN

1 Pelaporan setiap 6 bulan 0.00

Semester 2 Tahun 2017 0.00

Semester 1 Tahun 2018 0.00

2 Pelaksanaan kewajiban izin lingkungan 0.00

Nilai SKLIL (%) 0.00

Kewajiban izin lingkungan :

1 Pengelolaan lingkunganv(PPA, PPU, PLB3)
2 Sumur resapan/kolam resapan/Biopori
3 Kesesuaian terhadap izin lingkungan (kapasitas, luas area)
 Jawaban ditulis di sel D7

0.00 60

Iya (100) / Tidak (0)

Iya (100) / Tidak (0)

0.00 40 Iya (100) / Sudah melaksanakan sebagian kewajiban (50) / Tidak (0)

0.00
 PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR LIMBAH
: RSUD jagakarsa
Tahun 2017

Jumlah instalasi pengolah air limbah :

Tersambung ke PD PAL : Tidak

No Keterangan Teknis IPAL 1 IPAL 2 IPAL 3

1 Sumber air limbah D/P
2 Kapasitas (m3/hari) 2.43
3 Teknologi K
4 Badan air penerima Got

1. STATUS KETAATAN LINGKUNGAN - AIR LIMBAH (SKLAL)

Nilai
No Komponen
IPAL 1 IPAL 2 IPAL 3 Rata-rata
PERSYARATAN TEKNIS
A1 1 IPAL 100.00 100.00
A2 2 Flowmeter 100.00 100.00
A3 3 Titik pengambilan sampel 100.00 100.00
A4 4 Saluran air limbah & air hujan terpisah 100.00 100.00
PERIZINAN
A5 1 Izin Pembuangan Air Limbah 0.00 0.00
PELAKSANAAN
A6 1 Pengujian air limbah
Bulan 1 100.00 100.00
Bulan 2 100.00 100.00
Bulan 3 100.00 100.00
Bulan 4 100.00 100.00
Bulan 5 100.00 100.00
Bulan 6 0.00 0.00
Bulan 7 100.00 100.00
Bulan 8 100.00 100.00
Bulan 9 100.00 100.00
Bulan 10 100.00 100.00
Bulan 11 100.00 100.00
Bulan 12 100.00 100.00
A7 2 Pemenuhan baku mutu air limbah
Bulan 1 100.00 100.00
Bulan 2 100.00 100.00
Bulan 3 100.00 100.00
Bulan 4 100.00 100.00
Bulan 5 100.00 100.00
Bulan 6 - 0.00
Bulan 7 100.00 100.00
Bulan 8 0.00 0.00
Bulan 9 100.00 100.00
Bulan 10 0.00 0.00
Bulan 11 100.00 100.00
Bulan 12 0.00 0.00
A8 3 Pelaksanaan & pencatatan swapantau 100.00 100.00
A9 4 Pembuatan neraca air 100.00 100.00
A10 5 Pelaporan setiap 3 bulan 0.00 0.00
Nilai SKLAL (%)
 PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR LIMBAH
: RSUD jagakarsa
Tahun 2018

Jumlah instalasi pengolah air limbah :

Tersambung ke PD PAL : Tidak

No Keterangan Teknis IPAL 1 IPAL 2 IPAL 3

1 Sumber air limbah D/P
2 Kapasitas (m3/hari) 2.43
3 Teknologi K
4 Badan air penerima Got

1. STATUS KETAATAN LINGKUNGAN - AIR LIMBAH (SKLAL)

Nilai
No Komponen
IPAL 1 IPAL 2 IPAL 3 Rata-rata
PERSYARATAN TEKNIS
A1 1 IPAL 100.00 100.00
A2 2 Flowmeter 100.00 100.00
A3 3 Titik pengambilan sampel 100.00 100.00
A4 4 Saluran air limbah & air hujan terpisah 100.00 100.00
PERIZINAN
A5 1 Izin Pembuangan Air Limbah 0.00 0.00
PELAKSANAAN
A6 1 Pengujian air limbah
Bulan 1 100.00 100.00
Bulan 2 100.00 100.00
Bulan 3 100.00 100.00
Bulan 4 100.00 100.00
Bulan 5 100.00 100.00
Bulan 6 100.00 100.00
Bulan 7 100.00 100.00
Bulan 8 0.00 0.00
Bulan 9 0.00 0.00
Bulan 10 0.00 0.00
Bulan 11 0.00 0.00
Bulan 12 0.00 0.00
A7 2 Pemenuhan baku mutu air limbah
Bulan 1 0.00 - 0.00
Bulan 2 0.00 100.00 50.00
Bulan 3 100.00 100.00 100.00
Bulan 4 0.00 100.00 50.00
Bulan 5 100.00 - 100.00
Bulan 6 100.00 - 100.00
Bulan 7 100.00 - 100.00
Bulan 8 0.00 0.00
Bulan 9 0.00 0.00
Bulan 10 0.00 0.00
Bulan 11 0.00 0.00
Bulan 12 0.00 0.00
A8 3 Pelaksanaan & pencatatan swapantau 100.00 100.00
A9 4 Pembuatan neraca air 100.00 100.00
A10 5 Pelaporan setiap 3 bulan 0.00 0.00
Nilai SKLAL (%) 35.00
 Jawaban ditulis di sel D7
Iya / Tidak

Domestik (D) / Proses (P)

Batch (B) / Kontinyu (K)

Nama sungai/situ/waduk

10.00 10 Ada berfungsi (100) / Ada tidak berfungsi (50) / Tidak ada (0)
5.00 5 Ada berfungsi (100) / Ada tidak berfungsi (50) / Tidak ada (0)
5.00 5 Ada (100) / Tidak ada (0)
5.00 5 Iya (100) / Tidak (0)

0.00 25 Ada (100) / Dalam proses perpanjangan (50) / Tidak ada (0)

0.00 10
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)

0.00 25
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)

5.00 5 Iya (100) / Tidak (0)

5.00 5 Iya (100) / Tidak (0)
0.00 5 Iya (100) / Tidak (0)
35.00 100
 Jawaban ditulis di sel D7
Iya / Tidak

Domestik (D) / Proses (P)

Batch (B) / Kontinyu (K)

Nama sungai/situ/waduk

10.00 10 Ada berfungsi (100) / Ada tidak berfungsi (50) / Tidak ada (0)
5.00 5 Ada berfungsi (100) / Ada tidak berfungsi (50) / Tidak ada (0)
5.00 5 Ada (100) / Tidak ada (0)
5.00 5 Iya (100) / Tidak (0)

0.00 25 Ada (100) / Dalam proses perpanjangan (50) / Tidak ada (0)

0.00 10
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)

0.00 25
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)

5.00 5 Iya (100) / Tidak (0)

5.00 5 Iya (100) / Tidak (0)
0.00 5 Iya (100) / Tidak (0)
35.00 100
PENGENDALIAN PENCEMARAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
: RSUD jagakarsa

Jumlah TPS limbah B3 :

1. STATUS KETAATAN LINGKUNGAN - LIMBAH B3 (SKLLB3)

Nilai
No Komponen
TPSLB3-1 TPSLB3-2 TPSLB3-3 Rata-rata
PERSYARATAN TEKNIS
1 Papan nama & titik koordinat 0.00 0.00
2 Simbol & label 100.00 100.00
3 Log book 100.00 100.00
4 SOP Penyimpanan LB3 100.00 100.00
5 Lampu penerangan 100.00 100.00
6 Pemisah antar jenis LB3 100.00 100.00
7 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) 100.00 100.00
8 Bak kontrol 100.00 100.00
9 Saluran ceceran limbah B3 100.00 100.00
10 Pagar pengaman 0.00 0.00
11 Safety shower 100.00 100.00
12 P3K 0.00 0.00
13 SOP tanggap darurat 100.00 100.00
14 Gudang peralatan 0.00 0.00
15 House keeping 100.00 100.00
16 Kondisi kemasan limbah B3 100.00 100.00
17 Alas (palet) kemasan limbah B3 100.00 100.00
18 Sistem ventilasi 100.00 100.00
PERIZINAN
1 Ijin TPS LB3 100.00
PELAKSANAAN
1 100.00 100.00

Kontrak kerjasama dengan pihak ketiga

yang memiliki ijin untuk pemanfaatan,
penimbun, pengumpul & pengolah LB3
2 Penyerahan kepada pihak ketiga (manifest) 100.00 100.00
3 Pembuatan neraca LB3 100.00 100.00
4 Pencatatan log book LB3 harian 100.00 100.00
5 Pelaporan setiap 3 bulan 100.00 100.00
Nilai SKLLB3 (%) 97.78
 Jawaban ditulis di sel D7

20.00
0.00 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.56 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.56 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.56 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.56 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.56 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.56 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.56 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.56 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.00 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.56 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.00 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.56 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.00 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.56 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.56 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.56 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.56 10 Ada (100) / Tidak ada (0)

30.00 30 Ada (100) / Dalam proses perpanjangan (50) / Tidak ada (0)
50.00 60
12.00 Ada (100) / Hanya Pengumpul (50) / Tidak ada (0)

15
12.00 15 Iya (100) / Tidak (0)
12.00 10 Iya (100) / Tidak (0)
12.00 10 Iya (100) / Tidak (0)
12.00 10 Iya (100) / Tidak (0)
100.00 70
PENGENDALIAN PENCEMARAN SUMBER TIDAK BERGERAK
: RSUD jagakarsa

Jumlah cerobong :

No Kondisi Teknis Cer-1 Cer-2 Cer-3

1 Nama/kode cerobong
2 Sumber emisi
3 Bahan bakar
4 Bentuk cerobong
5 Tinggi cerobong (m)
6 Diameter cerobong (m)
7 Posisi lubang sampling dari belokan (m)
8 Jenis alat pengendali emisi
9 Jam operasional (jam)

1. STATUS KETAATAN LINGKUNGAN - SUMBER TIDAK BERGERAK (SKL STB)

Nilai
No Komponen
Cer-1 Cer-2 Cer-3 Rata-rata
PERSYARATAN TEKNIS
1 Nomor & koordinat cerobong 0.00 100.00
2 Letak lubang sampling 2D/8D * 100.00 100.00
3 Diameter lubang sampling min. 10 cm * 100.00 100.00
4 Penutup lubang sampling * 100.00 100.00
5 Tangga * 0.00 0.00
6 Lantai kerja * 100.00 100.00
7 Alat pengendali emisi * 100.00 100.00
PELAKSANAAN
1 Pengujian emisi cerobong ke lab terakreditasi setiap 0.00 0.00
6 bulan
Semester 1 0.00 0.00
Semester 2 0.00 0.00
2 Pemenuhan baku mutu emisi cerobong 0.00 0.00
Semester 1 0.00 0.00
Semester 2 0.00 0.00
3 Pelaporan setiap 6 bulan 0.00 0.00
Nilai SKLSTB (%) 54.00
Ket : * = apabila kondisi teknis tidak memungkinkan atau tidak perlu, maka jawabannya “100”
 Jawaban ditulis di sel D7

Genset / boiler / proses

Gas / diesel / batubara / lainnya
Kotak / silinder / kerucut

60 60
6.00 6 Ada (100) / Tidak ada (0)
18.00 18 Sesuai (100) / Tidak sesuai (0)
6.00 6 Sesuai (100) / Tidak sesuai (0)
6.00 6 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.00 6 Ada (100) / Tidak ada (0)
6.00 6 Ada (100) / Tidak ada (0)
12.00 12 Ada (100) / Tidak ada (0)
40
Iya (100) / Tidak (0)
0.00 15

0.00 15 Iya (100) / Tidak (0)

0.00 10 Iya (100) / Tidak (0)

PENGENDALIAN PENCEMARAN SUMBER BERGERAK
: RSUD jagakarsa

1. STATUS KETAATAN LINGKUNGAN - SUMBER BERGERAK (SKL SB)

No Komponen Nilai
KETERANGAN TEKNIS
1 Jumlah kendaraan milik perusahaan & karyawan 2.00
PELAKSANAAN
1 Pengujian emisi kendaraan setiap 6 bulan ke Bengkel Pelaksana Uji Emisi (BPUE) atau 50.00
ke Pengujian Kendaraan Bermotor Dinas Perhubungan *
Semester 1 0.00
Semester 2 100.00
2 Pemenuhan baku mutu emisi kendaraan ** 0.00
Semester 1 0.00
Semester 2 100.00
3 Pelaporan setiap 6 bulan 0.00
Nilai SKLSB (%) 45.00
Ket : * = persentase dari jumlah kendaraan yang ada ; ** = persentase dari jumlah kendaraan yang di uji emisi
 40
0.00 75%< Jumlah kend. ≤100% (100) / 50%< Jumlah kend. ≤75% (75) / 25%<
20.00 Jumlah kend. ≤50% (50) / 0%< Jumlah kend. ≤25% (25) / 0% (0)
50
0.00 75%< Jumlah kend. memenuhi BME ≤100% (100) / 50%< Jumlah kend.
25.00 memenuhi BME ≤75% (75) 25%< Jumlah kend. memenuhi BME ≤50% (50) /
0%< Jumlah kend. memenuhi BME ≤25% (25) / 0% (0)
0.00 10 (Iya (100) / Tidak (0))
45.00
PENGENDALIAN PENCEMARAN KEBISINGAN
: RSUD jagakarsa

Jumlah lokasi uji kebisingan : 1

Jumlah lokasi uji udara ambient : 1

1. STATUS KETAATAN LINGKUNGAN - KEBISINGAN DAN UDARA AMBIEN

Nilai
No Komponen
Lokasi 1 Lokasi 2 Lokasi 3 Rata-rata
PERSYARATAN TEKNIS
1 Struktur bangunan dan peredam di sumber 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
kebisingan
PELAKSANAAN
1 Pengujian tingkat kebisingan ke lab 100.00 100.00 20.00
terakreditasi setiap 6 bulan
Semester 1 100.00 100.00 100.00 100.00
Semester 2 100.00 100.00 100.00 100.00
2 Pemenuhan ambang batas kebisingan 100.00 15.00
Semester 1 100.00 100.00 100.00 100.00
Semester 2 100.00 100.00 100.00 100.00
3 Pengujian tingkat udara ambient ke lab 100.00 20.00
terakreditasi setiap 6 bulan
Semester 1 100.00 100.00 100.00 100.00
Semester 2 100.00 100.00 100.00 100.00
4 Pemenuhan ambang batas udara ambient 66.67 10.00
Semester 1 0.00 100.00 100.00 66.67
Semester 2 0.00 100.00 100.00 66.67
5 Pelaporan setiap 6 bulan 0.00 100.00 100.00 66.67 6.67
Nilai SKLBS-UA (%) 71.67 71.67
 Jawaban ditulis di sel D7
Jawaban ditulis di sel D8

20 Ada (100) / Tidak ada (0)

Iya (100) / Melakukan Pengujian Namun Tidak 24 Jam (50) / Tidak (0)
20

15 Iya (100) / Tidak (0)

Iya (100) / Melakukan Pengujian Namun Tidak 24 Jam (50) / Tidak (0)
20

15 Iya (100) / Tidak (0)

10 Iya (100) / Tidak (0)

PENGENDALIAN PENCEMARAN LIMBAH PADAT
: RSUD jagakarsa

1. STATUS KETAATAN LINGKUNGAN - LIMBAH PADAT (SKLLP)

No Komponen Nilai
PERSYARATAN TEKNIS
1 Tempat sampah terpilah (organik & anorganik) 100.00
2 Tempat Pembuangan Sementara Sampah (TPS Sampah) terpilah 100.00
PELAKSANAAN
1 Menghitung volume timbulan sampah 0.00
2 Melaksanakan pengurangan sampah berdasarkan kebijakan 100.00
3 Melaksanakan pemilahan sampah di tempat sampah dan TPS (organik/anorganik) 100.00
4 Melaksanakan pengolahan sampah (komposting, pencacahan plastik, bank sampah) 100.00
5 Pelaporan setiap 6 bulan 0.00
PERIZINAN
1 Melaksanakan pengangkutan sisa sampah oleh pihak ketiga berizin 0.00
Nilai SKLLP (%) 50.00

Nama Pihak Ketiga Berizin:

No Izin:
 20
10 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
10 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
40
0 10
10 5
10 10 Iya (100) / Tidak (0)
10 5
0 10 Iya (100) / Tidak (0)

0 40 Iya (100) / Tidak (0)

50
PENERAPAN KAWASAN DILARANG MEROKOK
: RSUD jagakarsa

Periode :

1. STATUS KETAATAN LINGKUNGAN - KAWASAN DILARANG MEROKOK (SKL KDM)

No Komponen Nilai

PERSYARATAN TEKNIS
1 Peniadaaan tempat khusus merokok di dalam gedung 100.00
2 Pemasangan tanda dilarang merokok 100.00
3 Peniadaan asbak di dalam gedung 100.00
4 Penyediaan sarana pengaduan (nomor telpon) 0.00
5 Penyediaan petugas pengawas 0.00
PELAKSANAAN
1 Kebijakan/komitmen KDM 0.00
2 Pengawasan orang merokok di dalam gedung setiap bulan 100.00
3 Pengawasan bau asap rokok di dalam gedung setiap bulan 100.00
4 Tindak lanjut pengaduan (Berita Acara) 0.00
5 Pelaporan setiap 6 bulan 0.00
Nilai SKLKDM (%) 50.00
 Contoh : Juli-Desember 2015 (Semester 2)

30.00
10.00 10 Iya (100) / Tidak (0)
10.00 10 Iya (100) / Tidak (0)
10.00 10 Iya (100) / Tidak (0)
0.00 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
0.00 10 Ada (100) / Tidak ada (0)
20.00
0.00 20 Iya (100) / Tidak (0)
10.00 10 Iya (100) / Tidak (0)
10.00 10 Iya (100) / Tidak (0)
0.00 5 Iya (100) / Tidak (0)
0.00 5
50.00
RESUME PENGENDALIAN PENCEMARAN LINGKUNGAN
: RSUD jagakarsa

Nilai (%)
No Substansi
SKL
1 Implementasi izin lingkungan 0.00 2.5
2 Pengendalian pencemaran air limbah 100.00 35
3 Pengendalian pencemaran limbah bahan berbahaya dan beracun 97.78 35
4 Pengendalian pencemaran sumber tidak bergerak 54.00 10
5 Pengendalian pencemaran sumber bergerak 45.00 2.5
6 Pengendalian pencemaran kebisingan dan udara ambient 71.67 2.5
7 Pengendalian pencemaran limbah padat 50.00 10
8 Penerapan Kawasan Dilarang Merokok 50.00 2.5
Nilai gabungan 83.79 100

KOMPONEN PENILAIAN TAMBAHAN

No Komponen Nilai
1 Melakukan recycle air limbah 0.00
2 Melakukan pengelolaan sampah padat (recycle/composting) 100.00
3 Melakukan CSR di bidang lingkungan hidup 0.00
33.33333
update
10
20
20 Kategori:
15 <50% = Buruk --> Hitam
5 51% - 75% = Sedang --> Merah
5 76% - 85% = Baik --> Biru
15 86% - 95% = Sangat Baik --> Hijau
10
100

Iya (100) / Tidak (0)

Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)