PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL
Jl. Raya Bandulan No. 67 Kejapanan – Pasuruan
Telp. 0343-852389, Email : puskesmasgempol@yahoo.co.id

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

KEGIATAN UKM: KIA

Monitoring pelaksanaan
Surat Ketepatan
Ketepatan Ketepatan
tugas tempat Metode Teknologi Tindak
No Kegiatan waktu sasaran Evaluasi Analisa
pelaksanaan Lanjut
Ceramah Diskusi Tanya visuali Pemeri Lcd Leaflet Pengeras
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
jawab sasi ksaan Suara
1 K1 V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
sudah ada an
dilaksana masalah
kan
sesuai
rencana,
menggun
akan
metode
pemeriks
aan dan
leaflet
2 K4 V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
sudah ada an
dilaksana masalah
kan
sesuai
rencana,
menggun
akan
metode
pemeriks
aan dan
leaflet
3 Deteksi V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
Risti sudah ada an
oleh dilaksana masalah
masyara kan
kat sesuai
rencana
dengan
 metode
Tanya
jawab
4 Bumil V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
Risti / sudah ada an
Komplik dilaksana masalah
asi yg kan
ditangani sesuai
rencana,
menggun
akan
metode
pemeriks
aan dan
leaflet
5 Komplik V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
asi sudah ada an
Kebidan dilaksana masalah
an kan
ditangani sesuai
rencana,
menggun
akan
metode
pemeriks
aan dan
leaflet
6 Persalina V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
n Nakes sudah ada an
dilaksana masalah
kan
sesuai
rencana,
menggun
akan
metode
pemeriks
aan dan
leaflet
7 Persalina V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
n di sudah ada an
Fasilitas dilaksana masalah
Kesehata kan
n sesuai
rencana,
menggun
akan
metode
pemeriks
aan dan
 leaflet
8 Pelayana V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
n Ibu sudah ada an
Nifas dilaksana masalah
kan
sesuai
rencana,
menggun
akan
metode
pemeriks
aan dan
leaflet
9 KN1 V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
sudah ada an
dilaksana masalah
kan
sesuai
rencana,
menggun
akan
metode
pemeriks
aan dan
leaflet
10 KN V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
Lengkap sudah ada an
dilaksana masalah
kan
sesuai
rencana,
menggun
akan
metode
pemeriks
aan dan
leaflet
11 Neonatal V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
Komplik sudah ada an
asi yg dilaksana masalah
ditangani kan
sesuai
rencana,
menggun
akan
metode
pemeriks
aan dan
leaflet
12 Bayi V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
 Paripurn sudah ada an
a dilaksana masalah
kan
sesuai
rencana,
menggun
akan
metode
pemeriks
aan dan
leaflet
13 Anak V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
Balita sudah ada an
Paripurn dilaksana masalah
a kan
sesuai
rencana,
menggun
akan
metode
pemeriks
aan dan
leaflet
14 Apras V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
Paripuna sudah ada an
dilaksana masalah
kan
sesuai
rencana,
menggun
akan
metode
pemeriks
aan dan
leaflet
15 Pemanta V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
uan atau sudah ada an
kunjunga dilaksana masalah
n kan
neonates sesuai
resiko rencana,
tinggi menggun
akan
metode
pemeriks
aan dan
leaflet
16 Pelaksan V V V V V V V Kegiatan Pengera Diajukan
aan kelas sudah s suara pembelia
ibu hami dilaksana agak n
 kan tergang pengeras
sesuai gu suara
rencana, perlu
metode pengece
pemeriks kan
aan dan sebelu
tekhnolo m
gi kegiata
pengeras n
suara
dan lcd
17 Pelaksan V V V V V V V Kegiatan Kegiata Diajukan
aan ANC sudah n sudah pembelia
Terpadu dilaksana dilaksa n
bersama kan nakan pengeras
TIM sesuai sesuai suara
rencana, rencana
metode ,metode
pemeriks pemerik
aan dan saan
tekhnolo dan
gi tekhnol
pengeras ogi
suara pengera
dan lcd s suara
dan lcd
18 Pendamp V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
ingan sudah ada an
program dilaksana masalah
P4K kan
sesuai
rencana
dengan
metode
Tanya
jawab
19 Pendamp V V V V V V V Kegiatan Pengera Diajukan
ingan sudah s suara pembelia
kelas dilaksana agak n
balita kan tergang pengeras
sesuai gu suara
rencana perlu
dengan pengece
metode kan
diskusi,t sebelu
eknologi m
leaflet kegiata
dan n
pengeras
suara
20 Kunjung V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
an sudah ada an
penyimp dilaksana masalah
angan kan
bayi sesuai
balita/D rencana
DTK dengan
metode
pemeriks
aan
,tekhnolo
gi leafle
21 Supervis V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutk
e sudah ada an
fasilitatif dilaksana masalah
kan
sesuai
rencana
dengan
metode
vsualisas
i
22 Mengiku V V V V V V V V Kegiatan Pengera Diajukan
ti sudah s suara pembelia
kegiatan dilaksana agak n
PKK kan tergang pengeras
sesuai gu suara
rencana perlu
dg pengece
metode kan
ceramah, sebelu
tekhnolo m
gi lcd kegiata
dan n
pengeras
suara
 MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
KEGIATAN UKM: PROMKES

Monitoring pelaksanaan
Surat
Ketepatan
tugas Ketepatan Ketepatan Tindak
No Kegiatan tempat Metode Teknologi Evaluasi Analisa
waktu sasaran Lanjut
pelaksanaan
Tanya Visualis Pengeras
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ceramah Diskusi Lcd Leafet
Jawab asi Suara
1 Rumah V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutkan
tangga sudah ada
dikaji dilaksana masalah
kan
sesuai
rencana
dg
metode
Tanya
jawab,tek
hnologi
leaflet
2 Rumah V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutkan
tangga sudah ada
sehat dilaksana masalah
kan
sesuai
rencana
dg
metode
Tanya
jawab,tek
hnologi
leaflet
3 Institusi V V V V V V V Kegiatan Pengeras dilanjutkan
pendidik sudah suara agak
dilaksanak terganggu
an an sesuai perlu
rencana pengeceka
dg metode n sebelum
 ceramah,t kegiatan
ekhnologi
lcd dan
pengeras
suara
4 Institusi V V V V V V V Kegiatan Pengeras dilanjutkan
sarana sudah suara agak
dilaksanak terganggu
kesehata an sesuai perlu
n rencana pengeceka
dg metode n sebelum
ceramah,t kegiatan
ekhnologi
lcd dan
pengeras
suara
5 Institusi V V V V V V V Kegiatan Pengeras dilanjutkan
TTU sudah suara agak
dilaksanak terganggu
an sesuai perlu
rencana pengeceka
dg metode n sebelum
ceramah,t kegiatan
ekhnologi
lcd dan
pengeras
suara
6 Institusi V V V V V V V Kegiatan Pengeras dilanjutkan
tempat sudah suara agak
dilaksanak terganggu
kerja an sesuai perlu
rencana pengeceka
dg metode n sebelum
ceramah,t kegiatan
ekhnologi
lcd dan
pengeras
suara
7 Institusi V V V V V V V Kegiatan Pengeras dilanjutkan
tempat sudah suara agak
dilaksanak terganggu
ibadah an sesuai perlu
rencana pengeceka
dg metode n sebelum
ceramah,t kegiatan
ekhnologi
lcd dan
pengeras
suara
KEGIATAN UKM: TB

Monitoring pelaksanaan
Surat tugas Ketepatan
Ketepatan Ketepatan Tindak
No Kegiatan tempat Metode Teknologi Evaluasi Analisa
waktu sasaran Lanjut
pelaksanaan
Tanya Visualisa Pemeriksa Lcd Leafet Pengeras
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Ceramah Diskusi
Jawab si an Suara
1 Penemua V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjut
n susp sudah ada kan
penderita dilaksana masalah
TB BTA kan
postitif sesuai
rencana,
menggun
akan
metode
pemeriks
aan,tekh
nologi
leaflet
2 Proporsi V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjut
pasien sudah ada kan
TB BTA dilaksana masalah
positif kan
sesuai
rencana,
menggun
akan
metode
pemeriks
aan,tekh
nologi
leaflet
 3 Keberhas V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjut
ilan sudah ada kan
pengobat dilaksana masalah
an pada kan
pasien sesuai
baru rencana,
BTA menggun
psitif akan
metode
pemeriks
aan,tekh
nologi
leaflet
4 Pertemua V V V V V V V Kegiatan Pengera Diajuka
n TB sudah s suara n
Work dilaksana agak pembeli
Pleace kan tergang an
sesuai gu pengera
rencana perlu s suara
dg pengece
metode kan
ceramah, sebelu
tekhnolo m
gi lcd kegiata
dan n
pengeras
suara

KEGIATAN UKM: HIV-AIDS

 Monitoring pelaksanaan
Surat tugas Ketepatan
Ketepatan Ketepatan Tindak
No Kegiatan tempat Evaluasi analisa
waktu sasaran Lanjut
pelaksanaan
YA TDK Tanya Visualisa Pemeriks Lcd Leafet Pengeras
YA TDK YA TDK YA TDK Ceramah Diskusi
Jawab si aan Suara
1 Kasus V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutkan
sudah ada
PMS
dilaksana masalah
yang kan
sesuai
diobati
rencana
dg
metode
pemeriks
aan
tekhnolo
gi leaflet
2 Kasus V V V V V V Kegiatan Tidak Tidak ada
sudah ada masalah
HIV/AI
dilaksana masalah
DS yang kan
sesuai
mendapa
rencana
t dg
metode
penanga
pemeriks
nan aan
tekhnolo
gi leaflet
3 Penyuluh V V V V V V V Kegiatan Pengeras Diajukan
sudah suara pembelian
an anak
dilaksana agak pengeras
sekolah kan tergangg suara
sesuai u perlu
SMP dan
rencana pengecek
SMA dg an
metode sebelum
ceramah, kegiatan
tekhnolo
gi lcd
dan
pengeras
suara
KEGIATAN UKM: KUSTA

Monitoring pelaksanaan
Surat tugas Ketepatan
No Kegiatan Ketepatan Ketepatan Evaluasi Analisa Tindak Lanjut
tempat Metode Teknologi
waktu sasaran
pelaksanaan
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Ceramah Diskusi Tanya Visualisa Pemeriksa Lcd Leafet Pengeras
Jawab si an Suara
1 Penemua V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
sudah masalah
n pasien
dilaksana
baru kan
sesuai
kusta
rencana
dg
metode
pemeriks
aan
tekhnolo
gi leaflet
2 Proporsi V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
sudah masalah
kusta
dilaksana
anak kan
sesuai
rencana
dg
metode
pemeriks
aan
tekhnolo
gi leaflet
3 Proporsi V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
sudah masalah
kasus
dilaksana
kusta kan
sesuai
rencana
dg
metode
pemeriks
aan
tekhnolo
gi leaflet
4 Prevalen V V V V V V V Kegiatan Pengeras Diajukan
sudah suara agak pembelian
si kusta
dilaksana terganggu pengeras
kan perlu suara
sesuai pengecekan
rencana sebelum
dg kegiatan
metode
ceramah,
tekhnolo
gi lcd
dan
pengeras
suara
5 RFT rate V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
sudah masalah
penderita
dilaksana
PB kan
sesuai
rencana
dg
metode
pemeriks
aan
tekhnolo
gi leaflet
6 RFT rate V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
sudah masalah
penderita
dilaksana
MB kan
sesuai
rencana
dg
metode
pemeriks
aan
tekhnolo
gi leaflet
KEGIATAN UKM: GIZI

Monitoring pelaksanaan
Ketepatan Ketepatan Ketepatan
Surat tugas
waktu sasaran tempat Metode Teknologi Tindak
No Kegiatan Evaluasi Analisa
pelaksanaan Lanjut
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Ceramah Diskusi Tanya Visualisa Pemeriksa Lcd Leafet Pengeras
Jawab si an Suara
1 Pemberian V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
kapsul sudah masalah
Vitamin A dilaksana
pada kan
balita 2 sesuai
kali / rencana
tahun dg
metode
pemeriks
aan
tekhnolo
gi leaflet
2 Pemberian V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
tablet besi sudah masalah
( 90 tablet dilaksana
) pada ibu kan
hamil sesuai
rencana
dg
metode
pemeriks
aan
tekhnolo
gi leaflet
3 Pemberian V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
PMT sudah masalah
pemulihan dilaksana
balita gizi kan
buruk sesuai
pada rencana
gakin dg
metode
pemeriks
aan
tekhnolo
gi leaflet
4 Balita V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
naik berat sudah masalah
badannya dilaksana
kan
sesuai
 rencana
dg
metode
pemeriks
aan
tekhnolo
gi leaflet
5 Balita V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
bawah sudah masalah
garis dilaksana
merah kan
sesuai
rencana
dg
metode
pemeriks
aan
tekhnolo
gi leaflet
6 Cakupan V V V V V V V Kegiatan Pengeras Diajukan
MP - ASI sudah suara agak pembelian
pada dilaksana terganggu pengeras
BGM dari kan perlu suara
Gakin sesuai pengeceka
rencana n sebelum
dg kegiatan
metode
ceramah,
tekhnolo
gi lcd
dan
pengeras
suara
7 Cakupan V V V V V V V Kegiatan Pengeras Diajukan
ASI sudah suara agak pembelian
Eksklusif dilaksana terganggu pengeras
kan perlu suara
sesuai pengeceka
rencana n sebelum
dg kegiatan
metode
ceramah,
tekhnolo
gi lcd
dan
pengeras
suara
8 Desa V V V V V V V Kegiatan Pengeras Diajukan
dengan sudah suara agak pembelian
garam dilaksana terganggu pengeras
 beryodiu kan perlu suara
m baik sesuai pengeceka
rencana n sebelum
dg kegiatan
metode
ceramah,
tekhnolo
gi lcd
dan
pengeras
suara
9 Desa V V V V V V V Kegiatan Pengeras Diajukan
bebas sudah suara agak pembelian
rawan gizi dilaksana terganggu pengeras
kan perlu suara
sesuai pengeceka
rencana n sebelum
dg kegiatan
metode
ceramah,
tekhnolo
gi lcd
dan
pengeras
suara

KEGIATAN UKM: KB

Monitoring pelaksanaan
Ketepatan Ketepatan Ketepatan
Surat tugas
waktu sasaran tempat Metode Teknologi Tindak
No Kegiatan Evaluasi Analisa
pelaksanaan Lanjut
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Ceramah Diskusi Tanya Visualisa Pemeriks Lcd Leafet Pengeras
Jawab si aan Suara
1 Akseptor V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutkan
KB aktif sudah ada
di dilaksanak masalah
Puskesm an sesuai
as rencana
dg metode
pemeriksa
an
tekhnologi
leaflet
2 Akseptor V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutkan
aktif sudah ada
MKET dilaksanak masalah
di an sesuai
Puskesm rencana
 as dg metode
pemeriksa
an
tekhnologi
leaflet
3 Akseptor V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutkan
MKET sudah ada
dengan dilaksanak masalah
komplika an sesuai
si rencana
dg metode
pemeriksa
an
tekhnologi
leaflet
4 Akseptor V V V V V V Kegiatan Tidak dilanjutkan
MKET sudah ada
mengala dilaksanak masalah
mi an sesuai
kegagala rencana
n dg metode
pemeriksa
an
tekhnologi
leaflet

KEGIATAN UKM: KESLING

Monitoring pelaksanaan
Ketepatan Ketepatan Ketepatan
Surat tugas
waktu sasaran tempat Metode Teknologi Tindak
No Kegiatan Evaluasi Analisa
pelaksanaan Lanjut
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Ceramah Diskusi Tanya Visualisa Pemeriksa Lcd Leafet Pengeras
Jawab si an Suara
1 Pengawa V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
san sudah masalah
sarana dilaksanak
air bersih an sesuai
rencana
dg metode
pemeriksa
an
tekhnologi
leaflet
2 Sarana V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
air bersih sudah masalah
yang dilaksanak
 memenu an sesuai
hi syarat rencana
kesehata dg metode
n pemeriksa
an
tekhnologi
leaflet
3 Jumlah V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
kepala sudah masalah
keluarga dilaksanak
yang an sesuai
memiliki rencana
akses dg metode
penyehat pemeriksa
an air an
tekhnologi
leaflet
4 Pembina V V V V V V V Kegiatan Pengeras Diajukan
an sudah suara agak pembelian
tempat dilaksanak terganggu pengeras
pengelol an sesuai perlu suara
aan rencana pengecekan
makanan dg metode sebelum
ceramah,t kegiatan
ekhnologi
lcd dan
pengeras
suara
5 Tempat V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
pengelol sudah masalah
aan dilaksanak
makanan an sesuai
yang rencana
meemnu dg metode
hi syarat pemeriksa
an
tekhnologi
leaflet
6 Pembina V V V V V V V Kegiatan Pengeras Diajukan
an sudah suara agak pembelian
sanitasi dilaksanak terganggu pengeras
perumah an sesuai perlu suara
an dan rencana pengecekan
sanitasi dg metode sebelum
dasar ceramah,t kegiatan
ekhnologi
lcd dan
pengeras
suara
7 Jumlah V V V V Kegiatan Hasil Dilakukan
 rumah sudah capaian kegiatan
yang dilaksanak belum kunjungan
memenu an sesuai memenuhi dilanjutkan
hi syarat rencana target dan
kesehata kunjungan
n rumah
8 Masyara V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
kat yang sudah masalah
memliki dilaksanak
akses an sesuai
terhadap rencana
jamban dg metode
pemeriksa
an
tekhnologi
leaflet
9 Desa V V V V V V V Kegiatan Pengeras Diajukan
yang sudah suara agak pembelian
suda dilaksanak terganggu pengeras
ODF an sesuai perlu suara
rencana pengecekan
dg metode sebelum
ceramah,t kegiatan
ekhnologi
lcd dan
pengeras
suara
10 Jumlah V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
jamban sudah masalah
sehat dilaksanak
an sesuai
rencana
dg metode
pemeriksa
an
tekhnologi
leaflet
11 Kegiatan V V V V V V V Kegiatan Pengeras Diajukan
STBM sudah suara agak pembelian
tingkat dilaksanak terganggu pengeras
puskesm an sesuai perlu suara
as rencana pengecekan
dg metode sebelum
ceramah,t kegiatan
ekhnologi
lcd dan
pengeras
suara
KEGIATAN UKM: UKS

Monitoring pelaksanaan
Ketepatan Ketepatan Ketepatan
Surat tugas
waktu sasaran tempat Metode Teknologi Tindak
No Kegiatan Evaluasi Analisa
pelaksanaan Lanjut
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK Ceramah Diskusi Tanya Visualisa Pemeriksa Lcd Leafet Pengeras
Jawab si an Suara
1 Pelayanan V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
anak usia sudah masalah
dasar dilaksana
kan
sesuai
rencana
dg
metode
pemeriks
aan
tekhnolo
gi leaflet
2 Penjaringa V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
n/ sudah masalah
Skrening dilaksana
tingkat kan
SD/MI sesuai
rencana
dg
metode
pemeriks
aan
tekhnolo
gi leaflet
3 Kegiatan V V V V V V V Kegiatan Pengeras Diajukan
STBM sudah suara agak pembelian
tingkat dilaksana terganggu pengeras
puskesma kan perlu suara
s sesuai pengeceka
rencana n sebelum
dg kegiatan
metode
ceramah,
tekhnolo
gi lcd
dan
 pengeras
suara
4 Kegiatan V V V V V V V Kegiatan Pengeras Diajukan
STBM sudah suara agak pembelian
tingkat dilaksana terganggu pengeras
puskesma kan perlu suara
s sesuai pengeceka
rencana n sebelum
dg kegiatan
metode
ceramah,
tekhnolo
gi lcd
dan
pengeras
suara
5 Kegiatan V V V V V V V Kegiatan Pengeras Diajukan
STBM sudah suara agak pembelian
tingkat dilaksana terganggu pengeras
puskesma kan perlu suara
s sesuai pengeceka
rencana n sebelum
dg kegiatan
metode
ceramah,
tekhnolo
gi lcd
dan
pengeras
suara
6 Penjaringa V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
n sudah masalah
kesehatan dilaksana
tingkat kan
SMP sesuai
rencana
dg
metode
pemeriks
aan
tekhnolo
gi leaflet
7 Cakupan Keg V V V V V V V Kegiatan Pengeras
guru UKS iata sudah suara agak
tingkat n dilaksanak terganggu
SMP ST an sesuai perlu
BM rencana pengecekan
ting dg metode sebelum
kat ceramah,t kegiatan
pus ekhnologi
 kes lcd dan
mas pengeras
suara
8 Cakupan Keg V V V V V V V Kegiatan Pengeras
kader iata sudah suara agak
kesehatan n dilaksanak terganggu
tingkat ST an sesuai perlu
remaja BM rencana pengecekan
ting dg metode sebelum
kat ceramah,t kegiatan
pus ekhnologi
kes lcd dan
mas pengeras
suara
9 Penjaringa V V V V V V Kegiatan Tidak ada dilanjutkan
n sudah masalah
kesehatan dilaksana
tingkat kan
SMA sesuai
rencana
dg
metode
pemeriks
aan
tekhnolo
gi leaflet
10 Cakupan Keg V V V V V V V Kegiatan Pengeras
guru UKS iata sudah suara agak
tingkat n dilaksanak terganggu
SMA ST an sesuai perlu
BM rencana pengecekan
ting dg metode sebelum
kat ceramah,t kegiatan
pus ekhnologi
kes lcd dan
mas pengeras
suara