Kasbes Igd Espeeee
Kasbes Igd Espeeee
I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 53 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA (Tamat)
Suku / Warganegara : Jawa
Alamat : Kendal
Status perkawinan : belum Menikah
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Tanggal pemeriksaan : 13 Maret 2018
No. CM : 00128159
Diperiksa oleh : Reza Sebastian
Nama Ny. WA
Alamat Kendal
Pekerjaan Penjual di warung
Pendidikan SMA (Tamat)
Umur 41 tahun
Agama Islam
Hubungan Keponakan
Lama kenal 41 tahun
Sifat perkenalan akrab
2
rutin kontrol ke RS Kendal setiap bulan diantar keponakannya. Setelah minum obat,
kondisi pasien dirasakan membaik. Pasien sudah bisa diajak berkomunikasi,
menjawab bila ditanya dan nyambung, Pasien mulai jarang berbicara sendiri. Pasien
juga tidak mendengar suara-suara yang menyuruhnya lagi. Pasien tidak bekerja lagi di
pabrik, namun bekerja membantu saudaranya mengupas bawang. Waktu luang
dihabiskan dengan menonton tv, kadang membantu mencuci pakaiannya sendiri,
mengobrol dengan tetangga sekitar rumah dan berhubungan baik dengan keluarga dan
tetangga sekitar. tapi terkadang masih sering melamun. Makan, mandi dan beribadah
atas inisiatif sendiri. Pasien rutin minum obat (GAF 60)
6 bulan SMRS gejala pasien mulai kambuh. Pasien sudah tidak mau minum
obat sama sekali, tidak mau diajak kontrol ke dokter. Pasien mulai sering melamun
sendiri, keluar masuk kamar tanpa tujuan, bicara sendiri. Pasien seperti sedang
berbicara dengan seseorang namun tidak ada orang di hadapannya. Pasien sulit diajak
berkomunikasi, bila ditanya, kadang menjawab nyambung tapi seringkali tidak
nyambung bahkan diam tidak menjawab. Pasien tidak mau bekerja, hanya mau di
rumah. Pasien tidak mau keluar rumah untuk bersoosialisasi dengan tetangganya.
Pasien mulai mendengar suara-suara orang namun tidak jelas apa yang dibicarakan,
karena dirasa tidak mengganggu pasien mengabaikan suara tersebut. Pasien terkadang
merasa ada sebuah kekuatan dari luar yang ingin memasuki dirinya. Perawatan diri
pasien seperti makan mandi dapat dilakukan pasien namun terkadang harus
diingatkan. Pasien sudah jarang beribadah, dan hanya melamun saja. (GAF 50)
3 bulan SMRSJ, gejala pasien dirasa semakin memburuk, Pasien sering
menyebut-nyebut nama suami dan anak pasien berulang-ulang. Pasien merasa sudah
memiliki suami dan anak dan harus mengurusnya di rumah. Pasien tidak mau bekerja.
Pasien mendengar suara yang menyuruhnya untuk membuang bajunya dan kemudian
pasien membuang baju-bajunya di depan rumah. Pasien masih mendengarkan banyak
suara orang namun tidak jelas apa yang dibicarakan. Suara yang pasien dengar hanya
didengar ketika pasien sedang tidak tidur. Pasien tidak marah-marah dan berusaha
mencelakai tetangga atau keluarganya. Pasien juga masih merasakan ada sebuah
kekuatan yang ingin memasuki dirinya. Pasien tidak mau makan dan harus dipaksa.
4
Mandi harus dipaksa oleh keponakan pasien. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSJ
Amino (GAF 30)
70
60
50
Axis Title
40
30
20
10
0
± 4 tahun ± 2 tahun 1 tahun ± 6 bulan ± 3 bulan
SMRSJ SMRSJ SMRSJ SMRSJ SMRSJ
GAF 70 60 65 50 40
c. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri:
Pasien belum pernah memiliki gangguan psikiatri sebelumnya
2. Medis Umum
Riwayat kejang demam :disangkal
Riwayatepilepsi :disangkal
Riwayat trauma kepala :disangkal
Riwayat hipertensi :disangkal
Riwayat diabetes mellitus :disangkal
Riwayat nyeri dada/sakit jantung :disangkal
Riwayat sakit maag :disangkal
Riwayat pingsan :disangkal
5
6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Tamat SMA
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja di pabrik sumpit dan membantu mengupas bawang di usaha milik
saudara pasien
c. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan taat beribadah. Keluarga pasien juga memeluk agama
Islam dan taat beribadah.
d. Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah dan belum memiliki anak
e. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan atau pelatihan militer.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah terlibat pelanggaran hokum.
g. Riwayat Sosial
Pasien memiliki hubungan yang cukup baik dengan orang-orang di lingkungan
pasien yaitu keluarga dan tetangga pasien.
h. Situasi Hidup Sekarang
Saat ini pasien tinggal bertiga dengan keponakan pasien dari kakak pertamanya di
rumah keponakan pasien. Sehari-hari pasien berbicara sendiri, tidak mau bekerja.
Hubungan pasien dengan keluarga pasien kurang baik. Pasien belum menikah dan
belum memiliki anak. Sebelum sakit pasien bekerja sebagai buruh di pabrik
sumpit dan membantu mengupas bawang usaha saudaranya. Namun sejak sakit
7
pasien tidak bekerja dan hanya tinggal di rumah saja. Pasien hidup bergantung
pada kedua keponakannya yang sudah mandiri. Kesan ekonomi: kurang.
7. Riwayat Psikoseksual
Pasien dibesarkan sebagai perempuan, haid pertama pada usian 14 tahun, pasien
pertamakali melakukan aktivitas seksual pada usia 17 tahun setelah menikah, dan
tidak pernah mendapatkan pelecehan seksual sebelumnya.
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Meninggal dunia
Gangguan jiwa
Pasien
Tinggal satu rumah
b. Isi Pikir
Waham : Tidak ada
Paranoia : Tidak ada
Preokupasi : Tidak ada
Obsesi dan Kompulsi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan bunuh diri/membunuh:Tidak ada
9
G. Tilikan
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan dan
pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab
sakitnya
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian dari
penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien,
10
H. Pertimbangan
Tidak dapat dinilai
I. Taraf Dapat Dipercaya
Tidak dapat dipercaya
PANSS EC
Aksis I
Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan pasien sesuai usia, kurang
bersih dan kurang rapih, perilaku normoaktif, sikap kurang kooperatif terhadap
pemeriksa. Kesadaran jernih, kontak psikis ada, tidak wajar, dan tidak dapat
dipertahankan. Mood tidak dapat dinilai, afek datar, kualitas dan kuantitas bicara
13
kurang. Didapatkan halusinasi auditorik dan akoasma. Kognitif tidak dapat dinilai.
Tilikan derajat 1.
Aksis II
Dari riwayat premorbid masa kanak awal hingga dewasa pasien tidak ada gangguan,
sehingga dapat disimpulkan Z 03.2 tidak ada diagnosis pada aksis II
Aksis III
Aksis IV
Pada alloanamnesis dan autoanamnesis, stressor pada pasien adalah kakak pertama
pasien yang meninggal, sehingga pasien menjadi terganggu psikisnya
Aksis V
Pro: Ny F
Usia: 24 tahun
2. Psikoterapi
a. Terapi Kelompok
Pembinaan pasien dalam kegiatan kelompok selama dirawat inap agar pasien
dapat berinteraksi denga npasien lain dan dapat membanguun kemampuan
bersosialisasi seperti pasien diajak berbincang-bincang, bermain, senam pagi, dan
jalan-jalan bersama.
b. Terapi Keluarga
Memberi pengetahuan mengenai gangguan yang dialami pasien yang akan
berlangsung lama sehingga perlu kesebaran dalam merawat pasien. Tetap melatih
pasien dan mendukung pasien untuk berinteraksi dengan lingkungan.
c. Terapi Suportif
Memberi dukungan agar pasien menerima kodisinya saat ini dan membesarkan
hati pasien atas penyakit yang dideritanya dan memotivasi pasien untuk sembuh
serta harus patuh minum obat.
15
d. Terapi Okupasional
Memberi dukungan agar pasien dapat melakukan kegiatan seperti yang dilakukan
pada saat pasien sebelum sakit secara bertahap. Mengikuti rehabilitasi sesuai hasil
seleksi.
IX. PROGNOSIS:
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
1 = Dihayati sendiri
2 = Preokupasi mengenai kesehatan diri sendiri
3 = Sering mengeluh, membutuhkan pertolongan dan lain-lain
4 = Delusi hypochondriasis
13. Insigh
0 = Mengetahui sedang depresi dan sakit
1 = Mengetahui sakit tetapi berhubungan dengan penyebab-penyebab iklim, makanan,
bekerja berlebih-lebihan, virus, perlu istirahat dan lain-lain
14. Depersonalisasi dan derealisasi
0 = Tidak ada
1 = Ringan
2 = Sedang
3 = Berat
4 = Berat sekali
15. Gejala-gejala obsesi dan kompulsi
Skore
0 = Tidak ada
1 = Ringan
2 = Berat
19
Skala Positif
Waham, kekacauan proses pikir, perilaku halusinasi, gaduh gelisah, waham
kebesaran, kecurigaan atau kejaran, dan permusuhan.
Skala Negatif
Afek tumpul, penarikan emosional, kemiskinan rapport, kesulitan dalam pemikiran
abstrak, kurangnya spontanitas dan arus percakapan, dan pemikiran stereotipik.
P7. Permusuhan
Ekspresi verbal dan nonverbal tentang kemarahan dan kebencian, termasuk sarkasme,
perilaku pasif agresif, caci maki dan penyerangan.
Dasar penilaian : perilaku interpersonal yang diamati selama wawancara dan laporan
oleh perawat atau keluarga.
21
N4. Penarikan Diri dari Hubungan Sosial Secara Pasif atau Apatis
Berkurangnya minat dan inisiatif dalam interaksi sosial, yang disebabkan oleh pasivitas,
apatis, anergi atau tidak ada dorongan kehendak.Hal ini mengarah pada berkurangnya
keterlibatan interpersonal dan mengabaikan aktivitas kehidupan sehari-hari.
Dasar penilaian :
laporan perilaku sosial penderita dari perawat atau keluarga.
G2. Anxietas
Pengalaman subyektif tentang kegelisahan, kekhawatiran, ketakutan (apprehension), atau
ketidaktenangan yang berkisar dari kekhawatiran yang berlebihan tentang masa kini atau
masa depan sampai perasaan panik.
Dasar penilaian : laporan lisan selama wawancara dan manifesatsi fisikyang terkait.
G3.Rasa Bersalah
Rasa penyesalan yang mendalam atau menyalahkan diri sendiri terhadap perbuatan salah
atau bayangan kelakuan buruk pada masa lampau.
Dasar penilaian : laporan lisan mengenai perasaan bersalah selama wawancara dan
pengaruhnya terhadap sikap dan pikiran.
G4. Ketegangan
Manifestasi fisik yang jelas tentang ketakutan, anxietas dan agitasi, seperti kekakuan,
tremor, keringat berlebihan, dan ketidaktenangan.
Dasar penilaian : laporan lisan membuktikan adanya anxietas dan karenanya derajat
keparahan manifestasi fisik ketegangan dapat dilihat selama wawancara.
G6. Depresi
Perasaan sedih, putus asa, rasa tidak berdaya, dan pesimisme.
Dasar penilaian : laporan lisan tentang alam perasaan depresi selama wawancara dan yang
teramati pengaruhnya terhadap sikap dan perilaku.
G8. Ketidakkooperatifan
Aktivitas menolak untuk patuh terhadap keinginan tokoh bermakna termasuk
pewawancara, staf rumah sakit, atau keluarga, yang mungkin disertai dengan rasa tidak
percaya, defensif, keras kepala, negativistik, penolakan terhadap otoritas, hostilitas, atau
suka membangkang.
Dasar penilaian : perilaku interpersonal yang diobservasi selama wawancara, dan juga
dilaporkan oleh perawat dan keluarga.
23
G10. Disorientasi
Kurang menyadari (awareness) hubungan seseorang dengan ligkungan, termasuk orang,
tempat, dan waktu, yang mungkin disebabkan oleh kekacauan atau penarikan diri.
Dasar penilaian : respons terhadap pertanyaan tentang orientasi.
G15. Preokupasi
Terpaku pada pikiran dan perasaan yang timbul dari dalam diri dan disertai pengalaman
autistik sedemikian rupa sehingga terjadi gangguan orientasi realita dan perilaku adaptif.
Dasar penilaian : perilaku interpersonal yang tampak selama wawancara.
P7. Permusuhan
1 Tidak ada – definisi tidak dipenuhi
2 Minimal – patologis diragukan
3 Ringan – melampiaskan kemarahan secara tidak langsung atau ditahan
4 Sedang – sikap bermusuhan yang nyata
5 Agak berat – pasien sangat mudah marah dan kadang-kadang memaki dengan kata-kata kasar atau
mengancam
6 Berat – tidak kooperatif dan mencaci maki dengan kasar atau mengancam ,dapat beringas dan
merusak tetapi tidak menyerang orang lain secara fisik
7 Sangat berat – kemarahan yang hebat berakibat sangat tidak kooperatif, menghalangi interaksi,
atau secara episodik melakukan penyerangan fisik terhadap orang lain
G4. Ketegangan
1 Tidak ada – definisi tidak dipenuhi
2 Minimal – patologis diragukan
3 Ringan – postur dan gerakan-gerakan menunjukkan kekhawatiran ringan, ketidak tenangan yang
sekali-sekali, perubahan posisi, atau tremor tangan yang halus dan cepat
4 Sedang – nyata-nyata gelisah seperti perilaku tidak tenang, tremor tangan yang nyata, keringat
berlebihan, atau manerisme karena gugup
5 Agak berat – ketegangan yang berat, manifestasi seperti gemetar karena gugup, keringat sangat
berlebihan dan ketidak tenangan, perilaku selama wawancara tidak terpengaruh secara bermakna
6 Berat – ketegangan berat, taraf interaksi terganggu. Misalnya, terus menerus bergerak, tidak dapat
tetap duduk, hiperventilasi
7 Sangat berat – ketegangan sangat mencolok, tanda panik atau percepatan gerakan motorik kasar,
ketidakmampuan tetap duduk > 1 menit yg menyebabkan percakapan tdk mungkin diteruskan
G8. Ketidakkooperatifan
1 Tidak ada – definisi tidak dipenuhi
2 Minimal – patologis diragukan
3 Ringan – patuh tapi disertai sikap marah tidak sabar atau sarkasme, mungkin ada penolakan yang
tidak mengganggu terhadap penyelidikan yang sensitif selama wawancara
4 Sedang - kadang-kadang terdapat penolakan langsung untuk patuh, memproyeksikan
hostilitas,defensif atau bersifat negatif tetapi biasanya masih dapat diatasi
5 Agak berat - seringkali tidak patuh, jelas defensif atau iritabilitas terhadap pewawancara dan
mungkin tidak bersedia menghadapi banyak pertanyaan
6 Berat - sangat tidak kooperatif, negativistik dan suka membangkang. Menolak untuk patuh, tidak
25
PANSS – EC
NAMA : Umur:
Ruang : Almt:
NO Penilaian Hr 1 Hr 2 Hr 3 Hr 4
1. P4 Score
GADUH GELISAH
2. P7 Score
PERMUSUHAN
3. G4 Score
KETEGANGAN
4. G8 Score
KETIDAK KOOPERATIFAN
5. G14 Score
PENGENDALIAN IMPULS
YANG BURUK
Jumlah
Mini Mental State Examination (MMSE)
Nama pasien : Tanggal:
Nilai Nilai pasien Pertanyaan
maksimal
5 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa?
5 Kita berada dimana? (Negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar)
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar), tiap benda 1 detik, pasien
disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang
benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah
pengulangan
5 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5
jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf
yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
3 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas
2 Psien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, arloji)
1 Pasien diminta mengulang rangkaian kata: “tanpa kalau dan atau tetapi”
3 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”.
1 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah tangan kiri anda”
1 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan)
1 Pasien diminta meniru gambar di bawah ini
26
30 TOTAL