PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Sultan Ismail No. 117 Telp. (0764) 20010-20200
SIAK SRI INDRAPURA

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertandatangandibawah ini
1. NamaLengkap: : Zulfitrayani,S.Pd.SD
2. NIP : 196810102008012023
3. Tempat /Tgl. Lahir : Inderapura/ 10 Oktober 1968
4. JenisKelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Penata MudaTKI / III.b
8. Status Kepegawaian : PNS
9. JabatanStruktural : GURU
10. JenisKepegawaian : PNS DAERAH
11. PadaInstansi Dep./Lemb : DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN KAB.SIAK
12. MasaKerjaGolongan : 10Thn 07bl Masa kerja tambahan 0Thn
Masa kerja keseluruhan 13 Thn 07 bln
13. Digajimenurut : PP No. Tahun 201
dengangajipokokRp. 2.990.000
14. Alamat /TempatTinggal : JL.PANGLIMA RT008/RW 002
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwasaya : ....................................................................
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
............................................................................dengan mendapat penghasilan
sebesarRp. ............................................................ Sebulan
b. mempunyaipensiun / pensiunanjandaRp. ...................................................... Sebulan
c. kawinsahdengan :
Tanggal Penghasil
NamaIsteri/Suami Pekerja Keteran
No Kelahiran Perkawin an
Tanggungan an gan
(umur ) an sebulan
1 SAIPUL SAPRI 05-10-1955 10-04-2000 Buruh ±Rp.1000.000
d. . mempunyaianak - anaksepertidalamdaftardisebelahini, yaitu :
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang
masih menjadi tanggungan , sebelum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) , ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang
masih menjadi tanggungan ,tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
e. Jumlahanakseluruhnya : 3(tiga) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini
sayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketerangan initernyatatidakbenar (palsu),
sayabersediadituntutdimukapengadilanberdasarkan Undang - undang yang
berlakudanbersediamengembalikansemuauangtunjangananak yang telah saya terima
yang seharusnyabukanmenjadimiliksaya .

Perawang, 05 Januari 2019

Mengetahui, Yang Menerangkan
Kepala SD Negeri 05 Perawang

MARDIAH,M.Pd ZULFITRAYANI, S.Pd.SD

NIP. 19650615 199303 2 009 NIP. 19681010 200801 2 023