-99- K. FORMAT LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI PELAKSANAAN PEMBAYARAN DENGAN KARTU KREDIT PEMERINTAH TINGKAT SATKER KOP SURAT SATUAN KERJA LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI PELAKSANAAN PEMBAYARAN DENGAN KARTU KREDIT PEMERINTAH TINGKAT SATKER Nama Satker/Kode ‘Kementerian Negara/Lembaga PERIODE, TTRIWULAN yo (0) @ @ (Tanggal-Bulan)......8.D...Tanggal-Bulan) ‘TAHUN 2 SE | | ce | ce | fone) foun || oat | Se | BR || sae | S| =e ee | on | | ce | 2 I (24). (25). sage Pengguna Angas (26). (27). tat a www jdih.kernenkeu.go.id= 100- PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI PELAKSANAAN PEMBAYARAN DENGAN KARTU KREDIT PEMERINTAH TINGKAT SATKER NO. URAIAN {Ay | Dist dengan periode pelaporan, apakab termasuk Laporan Triwalan {atau Trivlan Il ata Trwulaa Il tess Triwulan IV. (@)_| Dist dengan periode tanggal-bulln mila dan berakhir seria tabun fanggaran pel janasn pembayaran dengan Karta Kredit Pemerintal | Laporan Hasil Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Pembayaran dengan Kartu Kredit Pemerintah Tingkat Satker disusun secara ‘wulanan, |) Dist dengan nama dan Kode Sather @)_| Disi dengan nama Kementerian Negara/Lembaga, Ca] (| Dist dengan nomor dan tanggal Perjanjian Reva Sama, dengan momar writ (7) [Dilley dengan nomor dan tanggal Surat Persetujuan/Perubahan Persetujuan Besaran UP Kartu Kredit Pemerintah dari KPPN, TH Dist dengan Besaran UP Kartu Kredit Pemeriniah atau Perubakan [Besaran UP Kartu Kredit Pemerintah/Perubahan Proporsi UP Kartu | ‘Kredit Pemerintah berdassrkan Surat Persetujuan/Perubahen Persetujuan Besaran UP Kartu Kredit Pemerintah dari KPPN. (@) Dis dengan nama Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah yang menjadi mitra kerja Sater (IO) Diisi dengan jumlah Kartu Kredit Pemerintah yang diusulkan Ke | Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah untuk diterbithan, Ty | Dist dengan Joniah Karta Kredit Pemerintah yang eudah dliterima/diterbitkan oleh Bank Penerbit Kartu Kredit Pemerintah. (2) | Dilst_dengan jumlah KAR Kredit Pemeriniah wnink Keperivan elanja Operasional dan Belanja Modal, Ta) | Dilai dengan total Limit Kartu Kredit Pemerintah untule Keperiuan Belanja Operasional dan Belanja Modal (a) Dist dengan jumlah Kartu Kredit Pomeriniah untuke Keperluan Belanje Perjalanan Dinas Jabatan, (15) | Dist dengan total Limit Kartu Kredit Pemerina antale keperiuan Belanja Perjalanan Dinas Jabatan. aspirates id<101- No. ‘URAIAN (19) | Dil dengan tangpaleetak Wagan Kares Kredit Pemerintah satiny Dulan/periodenya sesuai dengan bing yang diterima oleh Adinisrator Kartu Kredit Pemerintah Mis, tangeal 20 Jamuari 2019 atau 25 Jamari 2019, dan seteruinyn | (07) | iis dengan tangeljatuh tempo pembayaran taihan Kart edit | Pomerintah setinp bulan/periodenya sesuai dengan ediing yang | itera oleh Administrator Kar Kredit Pemerinta Mi tangeal 8 Februari 2019 tas 15 Februari 2019, dan seterunnya TDi dengan otal taihan bank selama Bolan bejalan sara dengan tanggal eta taghan (ing! (19) | Dis dengan otal taihan Kart: Kredit Femernta yang dibavarian dalam setiapperode taghan, dengan sinclar 4 Jumlahtaghan yang dibebankan kepada APON: daa/atas b. Jumlah tgihan yang dibebankan kepada Pemegang Kartu Kredit Pemerintsh/ Priba | (BOT | Dili dengan nomor dan tanggal SPD GUPTSP2D PTUP Karta Ra | Pemerintah yang diterbithan oleh KPPN (21) Dist dengan kapan/tanggal_ pembayaran tgihan kepada. Bank Ponesbit kart Kiet Pemerintah dat sctiap SPED GUP/PIUP Karta ‘Kredit Pemerintah yang Diterbitkan, | ay [Dis dengan jenis assole! belanja Yang Wah Galan dengan rmenggunakan Karta Kredit Pemerinth Contoh: Pembelian AT, Tiket Pesawat, Hotel, Kensumsi Rapa, dl FHT ist dengan hambatan dan Kendala selma pelaksanaan pembayaran dengan Karta Kredit Pemerintah (B4) | Dis dengan fokas. | 25} | Dist dengan tangea, bala, dan lahun penandatanganan laporan,—| (25) | Dis dengan tanda tangan KPA dan dibubohi Cap Dinas (27) [ils dengan rama Ten KPA. ea) Dilsf dengan NIP KPA,