PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERU
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (6021
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 752

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKE

BULAN APRIL TAHUN 2017

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
PTD PUSKESMAS JERUK
l. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212)
mail : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680

G DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK

BULAN APRIL TAHUN 2017

RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JER
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (6
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUS

BULAN JULI TAHUN 2017

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
PTD PUSKESMAS JERUK
l. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212)
mail : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680

G DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK

BULAN JULI TAHUN 2017

RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JER
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (6
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUS

BULAN OKTOBER TAHUN 2017

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
PTD PUSKESMAS JERUK
l. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212)
mail : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680

G DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK

BULAN OKTOBER TAHUN 2017

RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUK
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212)
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMA

BULAN JANUARI TAHUN 2018

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN RENCANA TINDAK LANJUT
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
 MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMA
BULAN JANUARI TAHUN 2018

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN RENCANA TINDAK LANJUT
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
AH KOTA SURABAYA
S KESEHATAN
KESMAS JERUK
i No.277a Surabaya (60212)
gmail.com Telp. (031) 7521680

SI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK

ANUARI TAHUN 2018

TINDAK LANJUT EVALUASI

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

SI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK
ANUARI TAHUN 2018

TINDAK LANJUT EVALUASI

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik

Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUK
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212)
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS J

BULAN FEBRUARI TAHUN 2018

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
 - Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
MERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JERUK
a Menganti No.277a Surabaya (60212)
mjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680

EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK

ULAN FEBRUARI TAHUN 2018

RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUK
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212)
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS J

BULAN MARET TAHUN 2018

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
 - Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
MERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JERUK
a Menganti No.277a Surabaya (60212)
mjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680

EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK

BULAN MARET TAHUN 2018

RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JER
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (6
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUS

BULAN APRIL TAHUN 2018

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
PTD PUSKESMAS JERUK
l. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212)
mail : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680

G DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK

BULAN APRIL TAHUN 2018

RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUK
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212)
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS J

BULAN MEI TAHUN 2018

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
 - Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
MERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JERUK
a Menganti No.277a Surabaya (60212)
mjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680

EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK

BULAN MEI TAHUN 2018

RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUK
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212)
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS J

BULAN JUNI TAHUN 2018

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
 - Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
MERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JERUK
a Menganti No.277a Surabaya (60212)
mjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680

EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK

BULAN JUNI TAHUN 2018

RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT EVALUASI

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUK
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212)
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMA

BULAN JULI TAHUN 2018

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN RENCANA TINDAK LANJUT
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
 MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMA
BULAN JULI TAHUN 2018

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN RENCANA TINDAK LANJUT
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
AH KOTA SURABAYA
S KESEHATAN
KESMAS JERUK
i No.277a Surabaya (60212)
gmail.com Telp. (031) 7521680

SI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK

JULI TAHUN 2018

TINDAK LANJUT EVALUASI

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

SI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK
JULI TAHUN 2018

TINDAK LANJUT EVALUASI

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik

Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUK
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKES

BULAN AGUSTUS TAHUN 2018

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
 - Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
EMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
D PUSKESMAS JERUK
ya Menganti No.277a Surabaya (60212)
pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680
N EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK
BULAN AGUSTUS TAHUN 2018
RENCANA TINDAK LANJUT
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
TINDAK LANJUT EVALUASI
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUK
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKES

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2018

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
 - Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
EMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
D PUSKESMAS JERUK
ya Menganti No.277a Surabaya (60212)
pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680
N EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK
ULAN SEPTEMBER TAHUN 2018
RENCANA TINDAK LANJUT
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
TINDAK LANJUT EVALUASI
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS J
Jl. Raya Menganti No.277a Suraba
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (0

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR

BULAN OKTOBER TAHUN

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
 - Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
TD PUSKESMAS JERUK
Raya Menganti No.277a Surabaya (60212)
: pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680
DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK
BULAN OKTOBER TAHUN 2018
RENCANA TINDAK LANJUT
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
TINDAK LANJUT EVALUASI
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUK
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKES

BULAN NOVEMBER TAHUN 2018

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
 - Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
EMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
D PUSKESMAS JERUK
ya Menganti No.277a Surabaya (60212)
pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680
N EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK
BULAN NOVEMBER TAHUN 2018
RENCANA TINDAK LANJUT
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
TINDAK LANJUT EVALUASI
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUK
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKES

BULAN DESEMBER TAHUN 2018

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
 - Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
EMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
D PUSKESMAS JERUK
ya Menganti No.277a Surabaya (60212)
pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680
N EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK
BULAN DESEMBER TAHUN 2018
RENCANA TINDAK LANJUT
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
TINDAK LANJUT EVALUASI
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUK
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212)
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMA

BULAN JANUARI TAHUN 2019

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN RENCANA TINDAK LANJUT
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
 MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMA
BULAN JANUARI TAHUN 2019

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN RENCANA TINDAK LANJUT
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
AH KOTA SURABAYA
S KESEHATAN
KESMAS JERUK
i No.277a Surabaya (60212)
gmail.com Telp. (031) 7521680

SI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK

ANUARI TAHUN 2019

TINDAK LANJUT EVALUASI

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
SI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK
ANUARI TAHUN 2019

TINDAK LANJUT EVALUASI

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUK
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212)
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESM

BULAN FEBRUARI TAHUN 2019

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
ERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JERUK
Menganti No.277a Surabaya (60212)
mjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680
EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK
ULAN FEBRUARI TAHUN 2019
RENCANA TINDAK LANJUT
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
TINDAK LANJUT EVALUASI
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUK
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKES

BULAN MARET TAHUN 2019

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
 - Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
EMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
D PUSKESMAS JERUK
ya Menganti No.277a Surabaya (60212)
pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680
N EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK
BULAN MARET TAHUN 2019
RENCANA TINDAK LANJUT
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
TINDAK LANJUT EVALUASI
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS J
Jl. Raya Menganti No.277a Suraba
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (0

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR

BULAN APRIL TAHUN 20

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
TD PUSKESMAS JERUK
Raya Menganti No.277a Surabaya (60212)
: pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680
DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK
BULAN APRIL TAHUN 2019
RENCANA TINDAK LANJUT
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
TINDAK LANJUT EVALUASI
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUK
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKES

BULAN MEI TAHUN 2019

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
 - Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
EMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
D PUSKESMAS JERUK
ya Menganti No.277a Surabaya (60212)
pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680
N EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK
BULAN MEI TAHUN 2019
RENCANA TINDAK LANJUT
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
TINDAK LANJUT EVALUASI
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUK
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKES

BULAN JUNI TAHUN 2019

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
 - Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
EMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
D PUSKESMAS JERUK
ya Menganti No.277a Surabaya (60212)
pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680
N EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK
BULAN JUNI TAHUN 2019
RENCANA TINDAK LANJUT
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
TINDAK LANJUT EVALUASI
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS J
Jl. Raya Menganti No.277a Suraba
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (0

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR

BULAN JULI TAHUN 201

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
 - Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
TD PUSKESMAS JERUK
Raya Menganti No.277a Surabaya (60212)
: pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680
DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK
BULAN JULI TAHUN 2019
RENCANA TINDAK LANJUT
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
TINDAK LANJUT EVALUASI
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUK
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKES

BULAN AGUSTUS TAHUN 2019

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
 - Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi -
- Pin / segel Berfungsi -
- Selang Berfungsi -
- Klem Selang Berfungsi -
- Handle Berfungsi -
- Kondisi Fisik Berfungsi -
EMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
D PUSKESMAS JERUK
ya Menganti No.277a Surabaya (60212)
pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680
N EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK
BULAN AGUSTUS TAHUN 2019
RENCANA TINDAK LANJUT
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
Monitoring secara berkala
TINDAK LANJUT EVALUASI
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
Pemeliharaan rutin Tekanan baik
Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Monitoring secara berkala Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUK
Jl. Raya Menganti No.277a Surabaya (60212)
Email : pkmjeruk@gmail.com Telp. (031) 7521680

MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMA

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2019

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN RENCANA TINDAK LANJUT
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
1 APAR di Depan Pendaftaran
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
2 APAR di R. Laboratorium
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
 MONITORING DAN EVALUASI FUNGSI APAR PUSKESMA
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2019

HASIL MONITORING
FUNGSI
NO PERALATAN RENCANA TINDAK LANJUT
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI
3 APAR di Lantai 2
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
4 APAR di Gudang Umum
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
5 APAR di Depan R. Pelayanan Gigi dan Mulut
- Tekanan Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Pin / segel Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Klem Selang Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Handle Berfungsi - Monitoring secara berkala
- Kondisi Fisik Berfungsi - Monitoring secara berkala
AH KOTA SURABAYA
S KESEHATAN
KESMAS JERUK
i No.277a Surabaya (60212)
gmail.com Telp. (031) 7521680

SI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK

PTEMBER TAHUN 2019

TINDAK LANJUT EVALUASI

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik
SI FUNGSI APAR PUSKESMAS JERUK
PTEMBER TAHUN 2019

TINDAK LANJUT EVALUASI

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Pemeliharaan rutin Tekanan baik

Pemeliharaan rutin Pin / segel baik
Pemeliharaan rutin Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Klem Selang berfungsi baik
Pemeliharaan rutin Handle berfungsi dengan baik
Pemeliharaan rutin Kondisi Fisik baik

Penanggung Jawab

M. Fajar Romadlon