FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal MRS : ………………………………… Jam Masuk : ………………………………

Tanggal Pengkajian : ………………………………… No. RM : …………………………………
Jam Pengkajian : ………………………………... Diagnosa Masuk : …………………………………
Ruangan Rawat Inap : ………………………………...

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : ......................................................... Penanggung jawab Biaya

Umur :........................................................... (diisi bila penanggung jawab bukan
orang tua)
Tanggal lahir :..................................................
Suku/bangsa :.................................................. Nama :....................................
Agama :................................................... Alamat :..................................
Alamat
:...................................................
...................................................

II. IDENTITAS ORANG TUA

Ayah Ibu
Nama Nama

Umur Umur

Suku/bangsa Suku/bangsa

Agama Agama

Pendidikan Pendidikan

Pekerjaan Pekerjaan

Alamat Alamat

I. Riwayat Kesehatan Neonatus

Apgar score: 1”………………5”………………..
Usia gestasi: ……………………..
Berat badan:……………………………….PB:……………………………..
LK:……………………………………….LD:……………………………..
Li/La:………………………………………………
Komplikasi persalinan:
Tidak ada (…) Ada (……):
a. Aspirasi mekonium (….)
b. Denyut jantung janin abnormal (…..)
c. Masalah lain…………………………….
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat (….)
e. Ketuban pecah dini (…..) berapa jam:………………..
II. Riwayat Kesehatan Ibu
Usia (………….) Gravida (………..) Partus (……….) Abortus (……….)
Jenis Persalinan: Pervaginam (….) Sectio Caersarea (….) Alasan:…………………
Pemeriksaan antenatal (…..), berapa ………kali
Komplikasi Kehamilan:
a. Tidak ada (….) Ada (…)
b. Ruptur plasenta/plasenta previa (….)
c. Pre eklampsia/toksemia (….)
d. Persalinan premature/post matur (….)
e. Masalah lain:…………………….

III. Pengkajian Fisik Neonatus

1. Refleks:
a. Moro (…) d. Menggenggam (…);kuat/lemah
b. Mengisap (….); kuat/lemah e. Rooting (…): Ada/tidak
c. Melangkah (....) f. ..................

2. Tonus/aktifitas:
a. Aktif (…) tenang (…) Letargi (…) b. Menangis keras (….) Lemah (….)
Kejang (….) Melengking (….) Sulit menangis
(….)

3. Kepala/leher:
a. Fontanela anterior: lunak (…) tegas c. Gambaran wajah: simetris (….)
(….) datar (….) menonjol (….) asismetris (…..)
Cekung (….) d. Molding (….) caput succedaneum
b. Sutura sagitalis: tepat (….) Terpisah (…..) chepalhematom (….)
(….) menjauh (….) Tumpang tindih
(…..)

4. Mata:
a. Bersih (…..) sekret (….) c. Sclera: Ikterus (…)
b. Palpebra: edema (…), ptosis (…) d. Konjungtiva: anemis (….)

5. Telinga dan Hidung

a. Telinga: Normal (….) c. Hidung: simetris (….) asimetris
abnormal (….) (…) sekresi (…..) Napas cuping
b. Pendengaran: normal (….) hidung (….)
abnormal (….)

6. Mulut dan Palatum

a. Warna bibir: merah muda (….), c. Sumbing langit-langit/palatum (…..)
sianosis (…) pucat (….)
b. Bibir sumbing (….)
 7. Toraks
a. Simetris (….) asimetris (…..) c. Retraksi (….) tidak ada (….)
b. Bentuk: normal (…..), dada
tong (….), dada burung (……)
8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri: sama (….) c. Respirasi spontan (….)
tidak sama (…..) tidak spontan (….):
b. Suara nafas bersih (….) ronchi (….) d. Alat bantu napas (…): O2 Nasal
stridor (….) wheezing (….) vesikuler kanul (….) O2 inkubator (….)
(….) konsentrasi O2…..……..(….)
e. Frekuensi nafas……………

Evaluasi Distress Napas Downe Score

0 1 2 Skor
Frekuensi < 60 x/menit 60-80 x/menit  80 x/menit
Napas
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
retraksi
Sianosis Tidak sianosis Sianosis hilang Sianosis menetap
dengan o2 walaupun diberi o2
Air entry Udara masuk di Penurunan Tidak ada udara masuk
kedua lapang paru ringan udara
masuk kedua
lapang paru
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar tanpa
dengan stetoskop stetoskop
Jumlah

Kategori: skor < 4 : gangguan pernapasan ringan

skor 4-5 : gangguan pernapasan sedang
skor ≥ 6 : gangguan pernapasan berat

9. Jantung
a. Irama jantung: teratur (….) c. BJ I: (….) ICS (……………)
frekuensi jantung BJ II: (….) ICS (…………….)
(………x/menit) BJ III: (…)
b. Murmur (….) PMI (….); d. Waktu pengisian kapiler
lokasi……. (CRT):…… detik

10. Abdomen:
a. Bising usus: ada (....) tidak ada (....) d. Liver: teraba (…..) kurang 2 cm (…..)
........................... > 2 cm (…..)
b. Lunak (….) tegas (….) datar (….) tidak teraba (…..)
kembung (…..) e. Kelainan ...................................
c. Lingkar perut ………cm

11. Umbilikus
a. Normal (…..) abnormal (….) b. Inflamasi (…..) drainage (….)

12. Ekstremitas:
a. Gerakan bebas (….) ROM d. Panggul normal (….) abnormal
terbatas (…..) Tidak terkaji (….) tidak terkaji (…..)
(….) e. Reflex babinski (….)
 b. Ekstremitas atas: normal (….) f. Polidaktil (…)
abnormal (….) g. Sindaktil (….)
Sebutkan…………………..
c. Ekstremitas bawah: normal
(….) abnormal (….)
Sebutkan…………………..

13. Genital:
a. Perempuan: b. Laki-laki: normal (…..)
Labio mayora (…..) abnormal (…..)
minora (….) sekret (….) Sebutkan: epispadia (…)
Klitoris (….) hypospadia (…) khordae (…..)
Abnormal (......) ...................... fimosis (…..)

14. Anus:
a. Lubang anus: paten (…..) c. Inferforata (….)
b. BAB: sudah (.....) belum (....)
....................................

15. Kulit:
a. Warna: pink (…..) pucat (….) b. Tanda lahir (…..)
jaundice/kuning (….) sebutkan……………
sianosis pada: c. Turgor kulit: elastic (….)
kuku (….) sirkumoral/bibir (….) tidak elastic (…..) edema (….)
periorbital (…..) seluruh tubuh (….) d. Lanugo (….)
Kemerahan (rash) (……)

16. Suhu:
a. Lingkungan b. Suhu kulit………….
Penghangat radian (….) Pengaturan
suhu (….) Inkubator (….)
Suhu ruang (…..)
Boks terbuka (….)
IV. Riwayat Sosial
Hubungan orangtua dan bayi:…………………………………………..
Ibu Tingkah Laku Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil Nama
Kontak Mata

a. Orang tua berespon terhadap penyakit anak: ya (….) tidak (….)

Respons:………………………………………………

b. Orang tua berespons terhadap hospitalisasi: ya (….) tidak (….)

Respons:………………………………………………..
SKALA NYERI – NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE)
NO KATEGORI SKOR
1 EKSPRESI WAJAH
Otot wajah rileks, ekspresi netral 0
Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu mengunci 1

2 TANGISAN
Tenang, tidak menangis 0
Mengerang, sebentar sebentar menangis 1
Terus menerus menangis, menangis kencang, melengking 2
Note : menangis dalam dapat dimasukan dalam skor ini, jika bayi terintubasi dasar
penilaiannya pergerakan mulut dan wajah

3 POLA NAFAS
Rileks, nafas reguler 0
Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, menahan nafas 1

4 TANGAN
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang fleksi /ekstensi yang kaku, meluruskan tangan
tapi dengan cepat melakukan fleksi/ekstensi yang kaku

5 KAKI
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang bergerak tak beraturan 0
Fleksi/ekstensi yang kaku, meluruskan tangan tepi dengan cepat melakukan 1
fleksi/ekstensi yang kaku

6 KESADARAN
Tidur pulas atau cepat bangun, alergi dan tenang 0
Rewel, gelisah dan meronta ronta 1

NILAI TOTAL SKOR 1-7 ……

catatan
1. skor > 3 mengindikasikan bahwa bayi mengalami nyeri
2. observasi dilakukan setiap shift pada saat pengukuran tanda vital, pasien pertama kali
dirawat dan pasien dengan paska tindakan
 XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )
1)Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Laboratorium
Jenis Tanggal
Tanggal ……….
Pemeriksaan …………. Tanggal Tanggal Tanggal
MRS
Laboratorium (Ruangan ………….. ………….. …………..
(Saat di IGD)
Rawat Inap)

1) Rontgen (Tanggal.................)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2) CT Scan (Tanggal.................)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3) USG (Tanggal.................)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4) Lain-lain
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
XIII. TERAPI
DIET: .................………………………………………………………
REHABILITASI MEDIK : .................………………………………………………………
OBAT YANG DITERIMA

Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian
 DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. DATA OBJEKTIF:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

......................., ……………………20.............
Preceptee

.....................................................
NIM.