TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN UNTUK

TINDAKAN MEDIS/ PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nomor Dokumen Tanggal :15/08/2015 Jumlah Halaman
UNIT /B/ KEP-TKK RST/2015 Nomor Revisi : 1/2
KEPERAWATAN
PROSEDUR TETAP Tanggal Ditetapkan Ditetapkan,
20 Agustus 2015 Direktur RSUD Tarakan

Dr. Togi Asman Sinaga, M.Kes

NIP. 19610712198812001
PENGERTIAN Transfer pasien ke rumah sakit lain untuk tindakan medis / pemeriksaan
penunjang adalah memindahkan sementara pasien dari RSUD Tarakan ke
RS lain untuk dilakukan tindakan medis / pemeriksaan penunjang karena
tidak tersedianya fasilitas pelayanan yang dibutuhkan pasien di RSUD
Tarakan

TUJUAN Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman dan
lancar serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur yang telah ditetap
KEBIJAKAN - Pelaksanaan transfer pasien harus memperhatikan keselamatan dan
keamanan pasien
- Transfer boleh dilakukan apabila kondisi pasien stabil/ layak untuk
transfer
A. Persiapan :
- Status Rekam Medis pasien
PROSEDUR
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Surat pengantar tindakan/ pemeriksaan
- Formulir transfer/ serah terima
- Formulir monitor pasien
- Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai kondisi
pasien
- Biaya tindakan/ pemeriksaan penunjang bila diperlukan
B. Pelaksanaan :
1. Ucapkan salam
“ Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu”
2. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana dan maksud
transfer yang akan dilakukan.
“Bapak/ Ibu, sesuai pesanan dari dr.........(sebutkan nama DPJP
yang memberi pesanan) bahwa bapak/ Ibu akan dilakukan tindakan
medis/ pemeriksaan penunjang....... (sebutkan jenis tindakan medis/
pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan) di RS..... (sebutkan
nama RS yang dituju), pada tanggal..., jam....(sebutkan jam
 berangkat) kami akan mengantarkan Bapak/ Ibu ke RS tersebut”.
3. Lakukan verifikasi terhadap pernyataan persetujuan pasien/ keluarga
tentang tindakan/ pemeriksaan yang akan dilakukan
medis/ pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan yang meliputi:
4. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah sakit
yang dituju dan komunikasikan tentang kondisi pasien dan rencana
tindakan
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum pasien
- Dokter yang merawat

- Jenis tindakan medis/ pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan

5. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh
DPJP/ Dokter Anesthesi/ Dokter IGD/ Dokter ruangan)
6. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama
transfer dengan ketentuan sebagai berikut:
- Pasien Level 0: didampingi oleh perawat dan TPK/ petugas
keamanan yang memiliki kompetensi minimal kemampuan BLS
- Pasien Level 1: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan yang
memiliki kompetensi BLS dan perawat yang memiliki kompetensi
BLS & cara pemberian oksigen, sudah berpengalaman dalam
memberikan obat-obatan yang spesifik, dapat melakukan suction,
dan perawatan tracheostomi bila memungkinkan.
- Pasien Level 2: didampingi oleh TPK/ petugas keamanan yang
memiliki kompetensi BLS dan perawat yang mempunyai
kompetensi seperti pada level 1 ditambah dengan kompetensi:
dapat memberikan bantuan pernafasan menggunakan ambu bag,
dapat menggunakan defibrilator, dapat melakukan perawatan CVP,
pengalaman kerja 2 tahun merawat pasien kritis bila
memungkinkan.

- Pasien Level 3: didampingi oleh perawat yang memiliki

kompetensi seperti pada level 2 ditambah dengan kompetensi
dapat menggunakan defibrilator, pengalaman kerja 2 tahun
merawat pasien kritis (Perawat ICU) serta dokter yang memiliki
kompetensi ACLS dan pengetahuan tentang panduan monitor
pasien saat transfer.
7. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer
pasien, sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan Level yaitu:
Pasien Level 0: Status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan
penunjang (foto rontgen, dll), formulir pemindahan antar ruangan
yang sudah diisi dengan lengkap, kursi roda/ tempat tidur
- Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan pada level 0
ditambah dengan tabung oksigen dan canul, standar infus, mesin
 suction dan pulse oximetri bila memungkinkan
- Pasien Level 2: Peralatan yang disertakan pada level 1 ditambah
dengan Monitor EKG dan mesin defibrilator bila memungkinkan
- Pasien Level 3: Peralatan yang disertakan pada level 2 ditambah
dengan alat bantu pernafasan bila dibutuhkan.
8. Hubungi petugas ambulan dan informasikan tentang
rencana transfer pasien
9. Isi formulir transfer/ serah terima dengan lengkap
10. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien,
sebelum pasien ditransfer oleh perawat pendamping
11. Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan
ditransfer
“Bapak/ Ibu, kita berangkat untuk tindakan / pemeriksaan....
(sebutkan jenis tindakan/ pemeriksaan yang akan dilakukan) ke RS....
(sebutkan nama rumah sakit yang dituju) sekarang ya”
12. Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
13. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran,
tanda-tanda vital) selama transfer
14. Catat hasil monitor kondisi pasien pada format monitor
pasien
15. Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/ perawat)
rumah sakit yang dituju. Hal-hal yang diserahterimakan adalah:
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
- Dokter yang merawat
- Diagnosa medis dan riwayat penyakit
- Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda vital
pasien
- Tindakan yang telah dilakukan, bila diperlukan
- Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (Laboratorium,
radiologi, dll), bila diperlukan
- Alergi obat, bila diperlukan
- Status Rekam Medis Pasien
- Informasi lain yang dianggap perlu
16. Tandatangani formulir serah terima oleh pengantar dan
penerima
17. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat
transfer ke tempat semula
C. Keterangan:
Kondisi pasien sesuai level:
- Level 0: Pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan biasa
- Level 1: Pasien yang berisiko mengalami perburukan kondisi, pasien
yang sebelumnya menjalani perawatan di High Nursing Deppedency
Unit (HND); di mana membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa
dengan saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis .
 - Level 2: Pasien yang memerlukan observasi dan intervensi lebih
ketat, termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau
perawatan pasca-operasi
- Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut
(advanced respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic
respiratory support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2
sistem organ, termasuk pasien-pasien yang membutuhkan
penanganan kegagalan multi-organ.

UNIT TERKAIT 1. InstalasiGawat Darurat (IGD)

2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ)
3. Instalasi Rawat Inap (IRNA)
4. Critical Care Center (C3)