EVALUASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Petunjuk : Berilah tanda √ ada jawaban ya / benar

SASARAN 1 : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
EVALUASI (PASIEN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Pasien menggunakan gelang identifikasi dan warna gelang sesuai jenis kelamin
Gelang identitas berisi minimal dua dari tiga identitas :Nama: TTL,No RM
Pemasangan gelang pasien hurupnya menghadap ke petugas (ke atas)
Kapan dilakukan identifikasi pada pasien
Pasien mampu menjawab tujuan dari pemakaian gelang Identitas
SASARAN 2 KOMUNIKASI EFEKTIF
EVALUASI (PASIEN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Intruksi by Phone sudah di catat (write back)
Intruksi telah dibacakan ulang (Read back)
Tanggal dan jam intruksi telah di catat
Pelapor sudah memberikan tanda tangan
Instruksi telah di tandatangani oleh pemberi intruksi dalam 1x 24 jam
Benar menjelaskan masing - masing komponen dalam S-B-A-R
SASARAN 3 : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT HIGH ALERT
EVALUASI (FARMASI ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Obat Elektrolit konsetrat ketat tidak di simpan di ruang perawatan kecuali (IGD,ICU,IBS)
Benar cara menyebutkan pengelolaan obat high alert
Obat - obatan high alert yang diresepkan telah berisi stiker berlogo high alert
SASARAN 4 : SAFETY SURGERY
EVALUASI PENGISIAN TIME OUT (TIM IBS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Identitas pasein terisi lengkap dan sesuai
SIGN IN Setiap item pernyataan telah diisi lengkap
TIME OUT Setiap item pernyataan telah diisi lengkap
SIGN OUT Setiap item pernyataan telah diisi lengkap
Ada tanda tangan dan nama terang perawat
Ada tanda tangan dan nama terang perawat sirkuler
Ada tanda tangan dan nama terang operator atau perawat sirkuler
SASARAN 5 : PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
EVALUASI ( YANG DI SURVEY NAKES OLEH TIM PPI) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Benar melaksanakan cuci tangan 6 langkah standar WHO
Benar menyebutkan 5 momen cuci tangan
SASARAN 6 PENGURANGAN RESIKO JATUH
EVALUASI (PASIEN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Pengkajian resiko jatuh terdokumentasi dalam rekam medis
Pasien dengan resiko tinggi jatuh dipakaikan gelang warna kuning
Benar menyebutkan tindakan yang harus di lakukan jika terjadi insiden pasien jatuh
Yang melakukan audit
( )
( )
√