Kuisioner Studi Faktor Risiko Demam Berdarah (DBD) di Wilayah Kerja Puskesmas Sumpiuh 1

I. Identitas Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Alamat :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :

II. Perilaku
A. Pengetahuan
No. Pertanyaan Tahu Tidak
tahu
1 Apakah Anda mengetahui penyakit demam berdarah/DBD ?
2 Bila tahu, apa penyebab penyakit DBD ?
a. Virus/bibit penyakit yang sangat kecil
b. Gigitan serangga (nyamuk, lalat, dan lain-lain)
c. Makanan/minumam yang tidak dimasak dengan baik/bersih
d. Terkena kutukan/guna-guna
3 Menurut Anda, bagaimana cara penyebaran penyakit DBD ?
a. Melalui gigitan nyamuk yang sebelumnya telah menggigit penderita
DBD
b. Melalui debu/angina
c. Melalui batuk/dahak
d. Bersentuhan dengan penderita DBD
e. Melalui barang yang dipakai oleh penderita DBD
4 Bagaimana tanda-tanda/gejala penderit DBD ?
a. Mendadak panas tinggi 2-7 hari
b. Tampak bintik merah pada kulit
c. Terjadi perdarahan, muntah darah, mimisan, nyeri ulu hati
d. Sakit kepala
e. Nyeri sendi/tulang/otot
5 Dimana tempat perkembangbiakan/hidup nyamuk DBD ?
a. Parit
b. Tempat penampungan air bersih/jernih (bak mandi, ban bekas, vas
bunga, dll)
6 Bagaimana mencegah/memberantas perkembangbiakan nyamuk DBD ?
a. Penyemprotan/fogging dan menabur bubuk abate
b. Menguras tempat penampungan air secara teratur
c. Menutup rapat-rapat tempat penapungan air
d. Memelihara ikan di dalam kolam

B. Sikap
1. Apakah upaya pencegahan penyakit DBD merupakan kebutuhan masyarakat yang harus
segera dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda setuju dengan upaya 3M Plus yang dilakukan pemerintah ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda setuju jika diadakan kunjungan berkala oleh petugas pemeriksaan jentik ?
a. Ya
b. Tidak
 4. Jika ada penderita dalam rumah, apakah Anda akan melakukan periksa darah terhadap
anggota keluarga yang lain ?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika anggota keluarga Anda menderita DBD, apakah Anda memebawa ke sarana kesehatan
?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika ada tetangga dicurigai menderita DBD, apakah Anda melaporkan ke kepala lingkungan
atau ke lurah untuk dibawa ke sarana kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak

C. Praktek
1. Apakah keluarga ibu menguras dan membersihkan bak mandi / tempat penampungan air yang
berada di rumah ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah keluarga ibu menutup tempat penyimpanan / penampungan air di rumah ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga ibu menggunakan abate pada tempat penampungan air di rumah?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, seberapa sering abate tersebut digunakan / diganti kembali ?
a. Kurang dari satu bulan sekali
b. Satu bulan sekali
c. Dua bulan sekali
d. Tiga bulan sekali
e. Lebih dari tiga bulan sekali
4. Pernahkah keluarga ibu mengikuti kegiatan pencegahan / penanggulangan demam berdarah
yang dilakukan di lingkungan tempat tinggal ibu ?
a. Pernah
b. Tidak pernah, alasan.....................................

III. Lingkungan

Observasi/Pengamatan Lingkungan
1. Kondisi Rumah
a. Pencahayaan Gelap/ Terang
b. Dinding rumah 1. Permanen
2. Kayu
3. Lainnya, sebutkan…..
c. Atap rumah 1. Genteng
2. Asbes
3. Sirap/kayu
4. Lainnya, sebutkan…..
2. Kassa Nyamuk Kondisi/Keadaan
Ada/Tidak ada 1. Seluruh ventilasi/keadaan baik
2. Seluruh ventilasi/sebagian berlubang
3. Sebagian ventilasi
4. …………………
3. Kontainer dalam Jentik Keadaan
rumah Ada Tidak Bersih Kotor Terbuka Tertutup
Ada
 a. Bak mandi
b. Tempayan
c. Ember
d. Vas bunga
e. Air kaki meja
f. TPA Kulkas
g. TPA dispenser
h. ……………….
i. ………………
4. Kontainer luar
rumah
a. Kaleng bekas
b. Cangkir kertas
bekas
c. Ban bekas
d. Kolam
e. Drum/tong
f. Tempat pakan
burung
g. Pelepah pisang
dan tanaman
yang memiliki
cekungan
h. Pagar bambu
i. ………………
j. ………………

IV. Peran Petugas Kesehatan

NO Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah petugas kesehatan atau kader pernah melakukan
penyuluhan tentang program 3M Plus?
2 Apakah petugas kesehatan atau kader menjelaskan
mengapa 3M Plus itu perlu dilakukan?
3 Apakah anda langsung menerapkan 3M Plus di rumah
setelah penyuluhan dilakukan?
4 Apakah petugas kesehatan pernah melakukan survei
jentik di wilayah ini?
5 Apakah dinas kesehatan setempat tanggap terhadap
kejadian DBD di wilayah ini?