KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Jalan Jenderal Sudirman, Gedung D Lantai 15, Senayan, Jakarta 10270
Telp./Fax: (021) 57974130

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM PENINGKATAN KOMPETENSI

PEMBELAJARAN BERBASIS ZONASI

Responden:

Oleh: 1. Penanggung Jawab Program

2. Pengawas Sekolah
3. Guru Inti
4. Guru Sasaran

Identitas Zonasi

Dinas Pendidikan :
Nama Sekolah
Pusat Belajar (PB) : ____________________________________________
Alamat PB : ____________________________________________
Mata Pelajaran : ____________________________________________
Tanggal Pelaksanaan :_____________________________________________
A. Pengantar
Instrumen monitoring dan evaluasi ini digunakan sebagai penjaminan mutu terhadap
pelaksanaan Program Peningkatan Kompetensi Pembelajaran (PKP) Berbasis Zonasi
yang dilaksanakan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi di Pusat Belajar
dengan menggunakan dana bantuan pemerintah dari satuan kerja di lingkungann
Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan

Instrumen ini diisi oleh Penanggungjawab Program PKP Dinas Pendidikan Penerima
Bantuan Pemerintah Pelaksanaan Program PKP dan atau Penanggung Jawab di Lokasi
Kegiatan (Sekolah Pusat Belajar)

1. Standar Pengelolaan/Pelaksanaan
2. Standar Fasilitator
3. Standar Sarana dan Prasarana
4. Standar Penilaian
5. Standar Penyelenggaraan
6. Standar Waktu Pelaksanaan
7. Standar Sertifikat

B. Identitas Responden
Nama :
Instansi :
Alamat Instansi :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Propinsi :
No. Telepon/HP :
E-mail :
Peran sebagai : Penjab Program/Pengawas/Guru Inti/Guru Sasaran

………….., ………………………. 2019

Responden

……………………………………..
NIP.
C. Petunjuk Pengisian
Pengisian instrumen dilakukan dengan cara:
1. Menilai secara mandiri dengan memberikan tanda check (√) pada kolom penilaian Ya
atau Tidak sesuai dengan kondisi aspek faktual di lokasi kegiatan.
2. Memberikan catatan pada kolom yang tersedia jika diperlukan
3. Merangkum catatan sacara umum mengenai hasil penilaian mandiri pada kolom
yang tersedia.
4. Data pengisian penilaian pada kolom daftar check akan dikonfirmasi oleh petugas
pemantauan dan evaluasi dari Satuan Kerja Pemberi Bantuan yang berkunjung
langsung ke lokasi secara sampling.

D. Instrumen
Penilaian
No Aspek Catatan
Ya Tidak
A Standar Pengelolaan/Pelaksanaan
1 Jumlah peserta 5-20 orang per
rombel
2 Jumlah fasilitator 1 orang Guru
Inti per rombel
3 Jumlah panitia 1 orang per
rombel
4 Materi ajar berupa: Unit/Materi
Pembelajaran, Contoh RPP, Video
Pembelajaran, softcopy bahan
tayang
5 Alat pembelajaran berupa:
laptop, LCD, audio system
6 Bahan pembelajaran berupa:
lembar-lembar tugas dan
sebagainya sesuai dengan
kebutuhan dan/atau skenario
yang ditetapkan.
B Standar Fasilitator
1 Fasilitator berasal dari Tim (Tuliskan asal fasilitator,
Pengembang/Narasumber apakah dari Tim Pengembang,
Nasional/Instruktur NS, IP, ataukah GI)
Provinsi/Kab/Kota/Guru Inti
2 Fasilitator dari Guru Inti memiliki
predikat kelulusan minimal
CUKUP.
C Standar Sarana dan Prasarana
1 Pedoman Umum Program PKB
melalui PKP Berbasis Zonasi
2 Petunjuk Teknis Program PKB
melalui PKP Berbasis Zonasi
3 Petunjuk Teknis Bantuan
Pemerintah Proram PKB melalui
PKP Berbasis Zonasi
4 Buku Pegangan GI di Zonasi
5 Unit Pembelajaran Program PKP
6 Contoh RPP
7 Video Pembelajaran
8 Lembar Kerja
9 Bahan Tayang
10 Soal tes awal dan tes akhir untuk
Pembekalan NS/IP/IK/GI
11 Laptop/Notebook
12 LCD Proyektor
13 Sound system sesuai kebutuhan
14 Alat dan bahan lain sesuai
kebutuhan materi yang disajikan
15 Ruang kelas mampu menampung
20 peserta
16 Memiliki daya listrik yang
mencukupi
17 Memiliki jaringan internet yang
memadai
18 Memiliki laboratorium komputer
yang memenuhi standar
pelaksanaan UNBK/UKG
(terkoneksi dalam jaringan Lokal
Area Network dala bentuk
jaringan kabel, bukan wifi).
D Standar Penilaian
1 Adanya Format Penilaian Sikap
2 Adanya Format Penilaian
Keterampilan
3 Adanya Format Penilaian
Fasilitator
4 Adanya Format Penilaian
Penyelenggaraan
E Standar Penyelenggaraan
1 Tersedia Guru Inti
2 Tersedia sarana dan prasarana
(sebagaimana pada point C)
3 Tersedia SDM Penyelanggara
F Standar Waktu Pelaksanaan
1 Pelaksanaan In-1 selama 11 JP
2 Pelaksanaan In-2 selama 11 JP
3 Pelaksanaan On-1 selama 10 JP
4 Pelaksanaan In-3 selama 10 JP
5 Pelaksanaan On-2 selama 10 JP
6 Pelaksanaan In-4 selama 10 JP
7 Pelaksanaan On-3 selama 10 JP
8 Pelaksanaan In-5 selama 10 JP
9 Kegiatan dilaksanakan sesuai
dengan jadwal yang telah
ditetapkan
G Standar Sertifikat
1 Memuat Logo Kemendikbud
2 Mencantumkan nomor sertifikat
3 Mencantumkan nomor registrasi
UPT
4 Mencantumkan nama kegiatan
5 Mencantumkan tempat kegiatan
6 Mencantumkan tanggal
pelaksanaan
7 Mencantumkan nama peserta
8 Mencantumkan asal sekolah
9 Mencantumkan predikat
10 Mencantumkan pola pelatihan
11 Mencantumkan tempat dan
tanggal ditandatangani
12 Mencantumkam tanda tangan
kepala UPT
13 Mencantumkan Nama dan NIP
kepala UPT
14 Mencantumkan Cap UPT
15 Mencantumkan struktur program
di halaman belakang sertifikat
16 Mencantumkan Nama dan NIP
Kepala Bidang Fasilitasi
Peningkatan Kompetensi
PPPPTK/Kepala Seksi
Peningkatan Kompetensi
LPPPTK-KPTK
Skor Total
Rangkuman Catatan:
E. Rubrik Penilaian
Rubrik ini untuk menilai hasil pemantauan dan evaluasi yang dilakukan oleh Satker
Pelaksana.
Skor 1 untuk indikator yang terpenuhi
Skor 0 untuk indikator yang tidak terpenuhi

Skor maksimal jika semua indikator terpenuhi adalah 57 dan skor minimal adalah 0.

𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑃𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ𝑎𝑛 𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑃𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ𝑎𝑛

Nilai Pemantauan dan Evaluasi = 𝑆𝑘𝑜𝑟 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑚𝑖𝑎𝑙 × 100 = × 100
57

Kriteria hasil Pemantauan dan Evaluasi adalah sebagai berikut.

Nilai Kriteria
90  nilai  100 Sangat Baik
80  nilai  90 Baik
70  nilai  80 Cukup
60  nilai  70 Kurang
<60 Sangat Kurang