KEPERAWATAN KRITIS

Disusun oleh :

1. Anggie Safitri 1610013

2. Galuh Permatasari 1610037
3. Hans hardiyan 1610041
4. Narita M 1610069
5. Nur Khairiyah 1610079

PRODI S-1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TAHUN AJARAN 2019

WOC CVA INFARK

Trombus

Oklusi

Iskemik

Infark jaringan

Tik
meningkat

Mual
muntah

Nyeri kepala Perubahan Penurunan Gangguan paralensi

nutrisi kurang kesadaran
dari kebutuhan
tubuh

Menurunnya reflek Resiko cidera Gangguan Gangguan konsep diri

tubuh dan menelan komunikasi verbal

Kerusakan mobilitas
Ketidakefektifan
fisik
bersihan jalan nafas
DEFINISI

Bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas
untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.

Etiologi

Fisiologi :

1. Spasme jalan nafas

2. Hipersekresi jalan nafas
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan nafas.
5. sekresi yang tertahan
6. hiperplasia dinding jalan nafas
7. adanya jalan nafas buatan
8. proses infeksi
9. respon alergi
10. efek agen farmakologis (anastesi)

Situasional :

1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan polutan

Batasan karakteristik :

1. Tidak ada batuk

2. Suara nafas tambahan
3. Perubahan frekuensi nafas
4. Perubahan irama nafas
5. Sianosis
6. Kesulitan berbicara
7. Penurunan bunyi nafas
8. Dispnea
9. Sputum dalam jumlah berlebihan
10. Batuk yang tidak efektif
11. Orthopnea
12. Gelisah
13. Mata terbuka lebar
Kondisi klinis terkait :

1. Gullian barre syndrome

2. Sklerosis multiple
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostik
5. Depresi sistem saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi mekonium
10. Infeksi saluran nafas
11. Asma

Intervensi

Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret
bersih

intervensi Rasionalisasi

- Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam - Memantau keefektifan jalan nafas

- Lakukan suction jika terdengar - Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia,
stridor/ ronchi sampai bersih. dan tidak terjadi infeksi nasokomial.

- mempertahankan suhu humidifier - Membantu mengencerkan sekret

35-37,5 derajat

- Monitor status hidrasi klien

- Lakukan fisiotherapi nafas
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan
setelah tindakan
- Mencegah sekret mengental
- Memudahkan pelepasan sekret
- Deteksi dini adanya kelainan

Alasan : karena di kegawatdaruratan keperawatan kritis yang pertama kali diprioritaskan adalah
Airway Breathing Circulation yang berhubungan dengan disfagia yang berada di B5 yang di
dapatkan tanda dan gejala mual muntah sehingga dapat menyebabkan aspirasi yang dimana dapat
menganggu pernafasan