FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Jenis
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Kelamin *

1 13 Juli 2019 Nur Faidah 5/12/2003 PEREMPUAN

2 13 Juli 2019 Puriyah 6/3/1980 PEREMPUAN

3 13 Juli 2019 Minawati Dewi 26/4/1996 PEREMPUAN

4 13 Juli 2019 Rita Ariyani 3/8/1980 PEREMPUAN

5 13 Juli 2019 Sutimah 6/7/1981 PEREMPUAN

6 13 Juli 2019 Sutarmi 10/6/1994 PEREMPUAN

7 13 Juli 2019 Lana Maesaroh 25/6/1998 PEREMPUAN

8 13 Juli 2019 Wartinah 1/12/1987 PEREMPUAN

9 13 Juli 2019 Mutoharoh 12/9/1994 PEREMPUAN

10 13 Juli 2019 Jumaiyah 10/1/1987 PEREMPUAN

11 13 Juli 2019 Inayah 6/7/1988 PEREMPUAN

12 13 Juli 2019 Nur Afiyah 3/9/1992 PEREMPUAN

13 13 Juli 2019 Aniyatun 25/4/1990 PEREMPUAN

14 13 Juli 2019 Lilik 10/11/1991 PEREMPUAN

15 13 Juli 2019 Damayanti 21/10/1998 PEREMPUAN

16 13 Juli 2019 Guris 20/6/1986 LAKI-LAKI

17 13 Juli 2019 Sulas 2/5/1981 LAKI-LAKI

18 13 Juli 2019 Siti Sulalah 8/2/1992 PEREMPUAN

19 13 Juli 2019 Sugiyono 4/7/1991 LAKI-LAKI

20 13 Juli 2019 Rohimah 31/12/1970 PEREMPUAN

21 13 Juli 2019 Wahdoni 15/7/1984 LAKI-LAKI

22 13 Juli 2019 Sudar 10/4/1964 LAKI-LAKI

23 13 Juli 2019 Anis 19/9/2001 PEREMPUAN

24 13 Juli 2019 Siyami 5/3/1989 PEREMPUAN

25 13 Juli 2019 Maesaroh 17/6/1967 PEREMPUAN

26 13 Juli 2019 Busari 25/10/1977 LAKI-LAKI

27 13 Juli 2019 Tujiyanah 10/11/1992 PEREMPUAN

28 13 Juli 2019 Ndolifah 26/9/2000 PEREMPUAN

29 13 Juli 2019 Soidah 4/1/1999 PEREMPUAN

30 13 Juli 2019 Muhlisin 19/1/1992 LAKI-LAKI

31 13 Juli 2019 Ngatemi 16/7/1980 PEREMPUAN

32 13 Juli 2019 Muhamad 1/12/2001 LAKI-LAKI

33 13 Juli 2019 Ngarni 18/7/1980 PEREMPUAN

34 13 Juli 2019 Sumiyah 5/7/1987 PEREMPUAN

35 13 Juli 2019 Nur afifah 6/9/1989 PEREMPUAN

36 13 Juli 2019 Solihah 30/7/1990 PEREMPUAN

37 13 Juli 2019 Denah 29/5/1974 PEREMPUAN

38 13 Juli 2019 Sopiyah 6/7/1984 PEREMPUAN

39 13 Juli 2019 Nur hayati 30/2/1997 PEREMPUAN

40 13 Juli 2019 Ilmiyah 31/12/1973 PEREMPUAN

41 13 Juli 2019 Asangadah 23/6/1982 PEREMPUAN

42 13 Juli 2019 Harwati 15/2/1979 PEREMPUAN

43 13 Juli 2019 Atik 24/8/1984 PEREMPUAN

44 13 Juli 2019 Mardiyah 28/9/1973 PEREMPUAN

45 13 Juli 2019 Gunawan 30/6/2000 LAKI-LAKI

46 13 Juli 2019 Tutik 20/6/1986 PEREMPUAN

47 13 Juli 2019 Aminin 11/8/1986 LAKI-LAKI

48 13 Juli 2019 Slamet 10/3/1978 LAKI-LAKI

49 13 Juli 2019 Mutmainah 25/3/1995 PEREMPUAN

50 13 Juli 2019 Siti Maroah 21/7/1995 PEREMPUAN

M
Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab No Telp/ Pendidikan

Agama Alamat *
Pasien* Asal Pasien* HP Terakhir

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 06 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 10 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 03 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 06 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 07 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 07 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 06 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 06 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 04 Rw 01

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 07 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 06 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 07 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 06 Rw 02

Jawa Tengah Temanggung ISLAM Banaran Rt 07 Rw 02

 DIISI OLEH
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Pekerjaan Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Dir

Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Benjolan Payudara Diabetes
Asma Kanker Tinggi Hipertensi Jantung Stroke

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

dak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah
Kurang Kurang Konsumsi
Penyakit Penyakit Kolesterol
Merokok Aktivitas Sayur dan Alkohol Sistol
Asma Kanker Tinggi Fisik Buah
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 138
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 137
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 126
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 103
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 142
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 113
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 157
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 119
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 174
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 126
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 116
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 105
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 104
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 136
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 187
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 97
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 118
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 153
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 142
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 128
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 159
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 158
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 190
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 136
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Diastol Gula Kolesterol Benjolan Payudara
Badan(CM) Badan(Kg)

90 154 50 72.00 100 111 TIDAK DITEMUKAN

80 151 67 78.00 116 131 TIDAK DITEMUKAN

70 153 75 80.00 73 120 TIDAK DITEMUKAN

70 145 51 73.00 105 89 TIDAK DITEMUKAN

90 147 60 75.00 133 99 TIDAK DITEMUKAN

95 148 50 71.00 111 78 TIDAK DITEMUKAN

70 148 50 70.00 90 105 TIDAK DITEMUKAN

90 148 50 72.00 152 107 TIDAK DITEMUKAN

80 146 54 73.00 98 100 TIDAK DITEMUKAN

87 154 54 75.00 98 101 TIDAK DITEMUKAN

84 151 66 78.00 108 99 TIDAK DITEMUKAN

60 147 70 80.00 116 73 TIDAK DITEMUKAN

80 147 55 75.00 125 88 TIDAK DITEMUKAN

70 149 55 75.00 93 105 TIDAK DITEMUKAN

70 152 55 74.00 108 121 TIDAK DITEMUKAN

80 148 66 84.00 113 134 TIDAK DITEMUKAN

91 138 52 81.00 119 151 TIDAK DITEMUKAN

90 147 60 79.00 100 170 TIDAK DITEMUKAN

72 150 81 89.00 81 111 TIDAK DITEMUKAN

87 146 50 73.00 132 123 TIDAK DITEMUKAN

62 162 60 88.00 160 145 TIDAK DITEMUKAN

86 141 49 82.00 132 170 TIDAK DITEMUKAN

73 145 40 62.00 93 181 TIDAK DITEMUKAN

94 149 49 67.00 93 121 TIDAK DITEMUKAN

79 146 61 80.00 119 132 TIDAK DITEMUKAN

72 162 61 82.00 142 160 TIDAK DITEMUKAN

61 150 48 65.00 116 115 TIDAK DITEMUKAN

70 142 42 60.00 111 100 TIDAK DITEMUKAN

66 144 42 61.00 111 98 TIDAK DITEMUKAN

96 165 50 81.00 142 105 TIDAK DITEMUKAN

80 141 50 65.00 93 106 TIDAK DITEMUKAN

78 195 70 88.00 160 114 TIDAK DITEMUKAN

114 140 65 78.00 119 200 TIDAK DITEMUKAN

66 149 55 70.00 113 89 TIDAK DITEMUKAN

74 144 56 73.00 125 90 TIDAK DITEMUKAN

66 146 49 70.00 100 123 TIDAK DITEMUKAN

86 140 50 69.00 122 109 TIDAK DITEMUKAN

59 153 65 80.00 119 131 TIDAK DITEMUKAN

96 148 42 65.00 108 141 TIDAK DITEMUKAN

78 149 54 69.00 229 152 TIDAK DITEMUKAN

85 151 55 71.00 86 108 TIDAK DITEMUKAN

83 145 50 70.00 116 104 TIDAK DITEMUKAN

68 142 66 80.00 63 111 TIDAK DITEMUKAN

84 148 52 73.00 90 132 TIDAK DITEMUKAN

79 156 55 82.00 79 104 TIDAK DITEMUKAN

70 151 53 71.00 125 105 TIDAK DITEMUKAN

74 147 50 82.00 89 98 TIDAK DITEMUKAN

110 150 70 89.00 81 97 TIDAK DITEMUKAN

73 148 58 78.00 129 99 TIDAK DITEMUKAN

82 156 55 78.00 100 98 TIDAK DITEMUKAN

meriksaan
Rujuk Benjolan
Edukasi Riwayat Pemeriksaan
FKTP Abnormal
Gangguan Gangguan IVA
Penglihatan Pendengaran Payudara

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

TIDAK TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN BELUM PERNAH DIPERIKSA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN BELUM IVA

 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Hasil Pap Curiga Terapi
Periksa Krioterapi Anamnesa Diagnosa Diagnosa
Smear Kanker Farmakologi
IVA 1 2

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA YA Hipertensi

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA YA Hipertensi

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA YA Hipertensi

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA YA Hipertensi

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA YA Hipertensi

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA YA Hipertensi

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA YA Diabetes

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA YA Hipertensi

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA YA Hipertensi
NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA YA Hipertensi
NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA YA Hipertensi

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

NEGATIF TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

DIAGNOSA
Penyuluhan Pelayanan dilakukan Rujuk RS
Diagnosa Diagnosa Diagnosa Kesehatan 1 tahun/sekali
3 4 5

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK
YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK