FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Tanggal Lahir Jenis Provinsi Asal
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien * * Kelamin * Pasien*

51 13 Juli 2019 Romiyah 15/10/1981 PEREMPUAN Jawa Tengah

52 13 Juli 2019 Jumariyah 3/2/1959 PEREMPUAN Jawa Tengah

53 13 Juli 2019 Lamiah 11/9/1986 PEREMPUAN Jawa Tengah

54 13 Juli 2019 Wat 4/6/1989 PEREMPUAN Jawa Tengah

55 13 Juli 2019 Mistyah 4/8/1972 PEREMPUAN Jawa Tengah

56 13 Juli 2019 Istqomah 9/4/1989 PEREMPUAN Jawa Tengah

57 13 Juli 2019 Suami 31/12/1975 PEREMPUAN Jawa Tengah

58 13 Juli 2019 Sukent 15/7/1979 PEREMPUAN Jawa Tengah

59 13 Juli 2019 Sakinah 13/8/1978 PEREMPUAN Jawa Tengah

 Identitas Peserta

Kota / Kab Asal No Telp/ Pendidikan

Agama Alamat * Pekerjaan Status
Pasien* HP Terakhir

Temanggung ISLAM Banaran Rt 03 Rw 01

Temanggung ISLAM Banaran Rt 07 Rw 02

Temanggung ISLAM Banaran Rt 07 Rw 02

Temanggung ISLAM Banaran Rt 01 Rw 02

Temanggung ISLAM Banaran Rt 09 Rw 02

Temanggung ISLAM Banaran Rt 07 Rw 02

Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 02

Temanggung ISLAM Banaran Rt 08 Rw 03

Temanggung ISLAM Banaran Rt 07 Rw 02

 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

ISI OLEH POSBINDU / FKTP
r Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Benjolan Payudara Diabetes Hipertensi
Tinggi Jantung Stroke Asma

TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

r Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah
Kurang Kurang Konsumsi
Penyakit Kolesterol
Merokok Aktivitas Sayur dan Alkohol Sistol Diastol
Kanker Tinggi Fisik Buah
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 159 92
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 119 70
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 116 78
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 142 94
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 97
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 151 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 138 78
 IMT Pemeriksaan
Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM) Gangguan
Gula Kolesterol Benjolan Payudara Penglihatan
Badan(CM) Badan(Kg)

154 50 72.00 100 111 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

151 64 80.00 132 131 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

146 44 65.00 87 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

149 59 79.00 135 151 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

147 54 73.00 103 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

155 61 80.00 98 151 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

148 55 75.00 87 83 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

145 50 72.00 47 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

150 60 80.00 95 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

 Rujuk Riwayat Hasil
Edukasi Benjolan Abnormal Pap
FKTP Pemeriksaan Periksa
Gangguan Payudara Smear
Pendengaran IVA IVA

TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK

TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK

TIDAK YA YA TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK DITEMUKAN PERNAH IVA NEGATIF TIDAK

 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Curiga Terapi
Krioterapi Anamnesa
Kanker Farmakologi Diagnosa Diagnosa Diagnosa Diagnosa
1 2 3 4

TIDAK TIDAK YA YA Hipertensi

TIDAK TIDAK YA YA Hipertensi
TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA YA Hipertensi

TIDAK TIDAK YA TIDAK
 Pelayanan
Penyuluhan
Diagnosa dilakukan 1 Rujuk RS
Kesehatan
5 tahun/sekali

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK

YA YA TIDAK