PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KALITENGAH

KECAMATAN SUGIO
KABUPATEN LAMONGAN
Sekretariat : (Balai Desa Kalitengah) Dsn. Jegreg Ds. Kalitengah Kec. Sugio 62256

CEK LIST BERKAS PENDAFTARAN

PILKADES KALITENGAH TAHUN 2019

N
URAIAN BERKAS KET
O
1 Surat Permohonan Pendaftaran dari Balon Kades
2 Surat Keterangan sebagai bukti Warga Negara Indonesia dari Camat ;
3 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang ;
4 Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai cukup;
5 Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika bermaterai cukup;
6 Fotokopi ijasah yang diligalisir oleh pejabat yang berwenang;
7 Fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ;
8 Surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa bermaterai cukup;
9 Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara bermaterai
cukup;
10 Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih;
11 Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap;
12 Surat keterangan berbadan sehat dari RSUD;
13 Surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-turut bermaterai cukup;
14 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort ;
15 Surat pernyataan bersedia dan sanggup menjalankan kewajiban sebagai Kepala
Desa sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan bermaterai cukup;
16 Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa yang bersangkutan ( desa
setempat) bermaterai cukup ;
17 Surat keterangan bebas narkoba dari RSUD;
18 Surat Ijin dari pejabat yang berwenang bagi pendaftar dari unsur PNS,TNI,POLRI
dan perangkat Desa ;
19 Surat Cuti dari Pejabat yang berwenang bagi pendaftar dari Kepala Desa defiitif ;
20 Surat pengunduran diri bagi pendaftar dari unsur BPD;
21 Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar ;
22 Foto Copy SK/Suket Pengalaman Di Bidang Pemerintahan ;
23 Daftar riwayat hidup.

Kalitengah, Mei 2019

Panitia Pilkades Kalitengah

......................................................
NO URAIAN BERKAS KET
1. Surat Permohonan Pendaftaran dari Balon Kades
Surat Keterangan sebagai bukti Warga Negara Indonesia
2.
dari Camat ;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga
3.
yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ;
Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
4.
bermaterai cukup;
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
5.
Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan
dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika bermaterai cukup;
6. Fotokopi ijasah yang diligalisir oleh pejabat yang
berwenang;
7. Fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang ;
8. Surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala
Desa bermaterai cukup;
9. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana
penjara bermaterai cukup;
10. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa
tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih;
Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa
11.
tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
12. Surat keterangan berbadan sehat dari RSUD;
Surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala
13.
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan, baik berturut-turut
maupun tidak berturut-turut bermaterai cukup;
 -2-

NO URAIAN BERKAS KET

14. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari
Kepolisian Resort ;
15. Surat pernyataan bersedia dan sanggup menjalankan
kewajiban sebagai Kepala Desa sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan bermaterai cukup;
Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa
16
yang bersangkutan ( desa setempat) bermaterai cukup ;
Surat keterangan bebas narkoba dari RSUD;
17
18 Surat Ijin dari pejabat yang berwenang bagi pendaftar dari
unsur PNS,TNI,POLRI dan perangkat Desa ;
19 Surat Cuti dari Pejabat yang berwenang bagi pendaftar
dari Kepala Desa defiitif ;
20 Surat pengunduran diri bagi pendaftar dari unsur BPD;
Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat)
21
lembar ;
Foto Copy SK/Suket Pengalaman Di Bidang
22
Pemerintahan ;

…………………………………2019

Panitia Pilkades………………….