Laporan Indikator Mutu Triwulan I, II, III

LAPORAN
INDIKATOR MUTU
TRIWULAN I, II, III
AMBON - 2019
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya terjangkau. Selain itu dengan semakin
meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan lebih bermutu dan menjamin keselamatannya. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan Rumah
Sakit Umum Bhakti Rahayu Ambon secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar
menjadi lebih efektif dan efesien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga
maupun masyarakat sesuai dengan visi dan misi rumah sakit
Agar pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum
Bhakti Rahayu Ambon dapat seperti yang diharapkan maka pelaporan indikator mutu unit
dibuat berdasarkan hasil dari pelaporan masing-masing unit. Dalam perlaporan ini
terdapat standar yang di harapkan dalam pencapaian indikator mutu unit dan hasil
pencapaian dari masing masing indikator mutu unit.
B. TUJUAN
a. Tujuan Umum:
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSU Bhakti
Rahayu pada Triwulan I tahun 2019.
b. Tujuan Khusus:
1. Untuk mengetahui sistem pencatatan dan pelaporan mutu pelayanan di RSU Bhakti
Rahayu Ambon
2. Untuk mengetahui evaluasi perfome setiap unit/bagian terhadap pencapaian
indikator mutu.
3. Untuk menjadi acuan diajukannya saran bagi unit/instalasi atau bagian terkait dan
rekomendasi kepada direktur.
4. Untuk mendapatkan pembelajaran untuk perbaikan mutu pelayanan
C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup dari pelaporan indikator mutu unit adalah
1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
2. Unit Bedah Sentral (UBS)
3. Unit Rawat Inap Lantai II
4. Unit Rawat Inap Lantai III
5. Unit Rawat Inap Lantai IV
6. Unit Rawat Jalan
7. Unit Kebidanan dan Perinatologi (VK)
8. Unit Radiologi
9. Unit Laboratorium
10. Instalasi Farmasi (IF)
11. Unit Gizi
12. Unit Customer Care
13. Unit Rekam Medis
14. Bagian Keuangan (kasir, logistik, klaimer, keuangan)
15. Unit Kesehatan Lingkungan
16. Bagian Umum (linen, kebersihan, sekuriti, teknisi)
17. SDM dan Diklat
18. Unit IT – Sim RS
19. Program Nasional Pencegahan Pengendalian Resistensi Antimikroba(PPRA)
BAB II
LAPORAN
A. Konsep dasar upaya peningkatan mutu

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia di rumah sakit. Mutu pelayanan suatu rumah sakit merupakan produk akhir
dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek
rumah sakit sebagai suatu sistem. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan
kesehatan dapat diukur dengan menggunkan 3 variabel:
1. Struktur, segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanankesehatan
seperti: tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, teknologi, organisasi, dan lain-lain.
Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan inputyang bermutu pula.
2. Proses, intetraksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien).
Adalah apa yang dilakukan oleh dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien:
evaluasi, diagnosis, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika
terjadi penyulit,
3. follow up. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu
asuhan.
4. Hasil/Outcome adalah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi
pada konsumen (pasien), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. Adalah hasil
akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti
perubahan derajat kesehatan dan kepuasan terhadap provider. Outcome yang baik
sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik.
Sebaliknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu
pelayanan:
1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif integratif yang
menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan
memecahkan masalah masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan
berdaya guna dan berhasil guna.
2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Tujuan Umum
a. Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan
secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Tujuan Khusus:
a. Tercapainya peningkatan mutu pelayanan melalui:
 Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.
 Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayananyang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.
3. Indikator mutu
Indikator mutu rumah sakit meliputi indikator klinik, indikator yang berorientasi pada
waktu dan indikator ratio yang berdasarkan pada efektifitas (effectivenes), efisiensi
(efficiency), keselamatan (safety) dan kelayakan (appropriateness).
4. Strategi Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka disusunlah strategi
sebagai berikut:
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu
di masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
Rumah Sakit Bhakti Rahayu, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Bhakti Rahayu, termasuk di dalamnya
menyusun program mutu dengan pendekatan PDSA cycle.
5. Pendekatan Pemecahan Masalah Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu
proses siklus (daur) yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus
ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting
dari seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan
selanjutnya daripendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian
kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang
masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap
pertama.
B. Pengendalian kualitas pelayanan
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian
(control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Study-Action” (P -D-S-A) = Relaksasi
(rencanakan – laksanakan – periksa – aksi). Pola P-D-S-A ini dikenal sebagai “siklus
Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun
yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-S-A lebih sering
disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan
penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-S-
A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus
(continous improvement) tanpa berhenti. Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan
bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus
menerus tanpa berhenti tetapi meningkat kekeadaaan yang lebih baik dan dijalankan di
seluruh bagian organisasi.
Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala Divisi. Penetapan
sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi. Sasaran ditetapkan
secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan
disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkatkaryawan yang hendak
dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan→Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional,
berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya.
Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti
dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua
karyawan.
Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan→ Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan→Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar
kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
keterampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk
mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan
standar kerja yang telah ditetapkan.
Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik
atautidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan
mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus
disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar
dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka
kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan
jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat
dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dansetelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.
Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat→Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang
lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan
penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
INDIKATOR
MUTU NASIONAL
No. Indikator Mutu Nasional Judul Indikator Mutu Nasional Target Pencapaian
Januari Februari Maret
1. Kepatuhan Identifikasi pasien Persentase pengisian gelang identitas 100% 100 100 100
pada pasien baru rawat inap
2. Emergency respon time Respon time pelayanan dokter di RS 100% 100 100 100
< 5 menit terlayani sejak pasien
masuk ruang IGD
3. Waktu tunggu rawat jalan Ketepatan jam kedatangan dokter 80%
dengan jam Pratik
4. Penundaan operasi elektif Penundaan Pasien operasi Elektif < 5%
5. Kepatuhan jam visite dokter visite rutin DPJP sesuai jumlah hari 90%
rawat
6. Waktu lapor hasil tes kritis Waktu Lapor Hasil tes Kritis 100% 100 100 100
laboratorium Laboratorium
7. Kepatuhan penggunaan Kesesuaian penggunaan obat fornas 80%
formularium nasional pada pasien JKN
(FORNAS)
8. Kepatuhan cuci tangan Angka kepatuhan Petugas melakukan 100% 100 100 100
cuci tangan dengan five moment
9. Kepatuhan upaya pencegahan Angka kejadian pasien jatuh 0% 0 0 0
risiko cedera akibat pasien
jatuh
10. Kepatuhan terhadap clinical Kesesuaian terhadap clinical pathway a. Obat :100%
pathway b. LOS: 100%
c. Penunjang:
100%
d. Diet: 100%
11. Kepuasan pasien dan keluarga Kepuasan pasien dan keluarga 85%
12. Kecepatan respon terhadap Kecepatan Respon komplain kurang 75%

complain dari 15 menit
April Mei Juni
masuk ruang IGD
dengan jam Pratik
rawat
(FORNAS)
8. Kepatuhan cuci tangan Angka kepatuhan Petugas melakukan 100% 100 100 100
cuci tangan dengan five moment
jatuh
10. Kepatuhan terhadap clinical Kesesuaian terhadap clinical pathway e. Obat :100%
pathway f. LOS: 100%
g. Penunjang:
100%
h. Diet: 100%

Juli Agustus September
masuk ruang IGD
dengan jam Pratik
rawat
(FORNAS)
8. Kepatuhan cuci tangan Angka kepatuhan Petugas 100% 100 100 100
melakukan cuci tangan dengan five
moment
jatuh
10. Kepatuhan terhadap clinical Kesesuaian terhadap clinical i. Obat :100%
pathway pathway j. LOS: 100%
k. Penunjang:
100%
l. Diet: 100%

1. Presentase Pengisian gelang identitas pada pasien baru rawat inap
Presentase Pengisian Gelang

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
2. Emergency Respon time pelayanan dokter di RS < 5 menit terlayani sejak pasien masuk
ruang IGD
Emergency Respon Time < 5 Menit

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
3. Ketepatan jam kedatangan dokter dengan jam Pratik
Ketepatan Jam Kedatangan Dokter dengan

Jam Praktik
85
80 80 80 80
75
Pencapaian
70 70.6
69 Target
68
65
60

Jam Praktik
82
80 80 80 80
78
76 76.7
74 Pencapaian
73.6
72 71.6 Target
70
68
66
April Mei Juni

Jam Praktik
83
82 82
81
80.5
80 80 80 80 Pencapaian
79
78.6 Target
78
77
76
Ketepatankedatangandokterspesialisdengan jam
praktikdokterbelummencapai target 80%,
halinibisasajaterjadiapabiladokterspesialismendapatpanggilanoperasi
Problem
cito di rumahsakit lain. Hal
inidapatmempengaruhipelayanankepadapasien yang
menyebabkanpasienkomplin
Step AnalisaKetepatan Jam KedatanganDokter
 SayaBerencana:
DokterSpesialisDapatTepatWaktuSesuaiDengan Jam Praktik Yang
Disepakati
 SayaBerharap:
Plan PencapaianBulanDepanTercapai 80%
 Tindakan:
BerkoordinasiDenganKa Sub
SiePelayananMedisSetiapBulannyaBerupaLaporan Jam
KedatanganDokter
Apa Yang Anda Amati?
Do  Analisa Jam KedatanganDokterSetiapHarinya
 SosialisasiProfilIndikatorKeasisten
Apa Yang DapatAndaPelajari? ApakahSesuai Target Capaian?
 KehadiranPemberiPelayananSaatSosialisasi 100%
Check / Study
 KetepatanKedatanganDokterSpesialisDengan Jam
PraktikDokterPadaBulandapatMencapai 80%
Apa Yang DapatAndaSimpulkan Dari SiklusIni?
 SosialisasiKepadaPemberiPelayanan
 EvaluasiHasilSosialisasi
Action
 Re-EdukasiTentangProfilIndikator
Follow-Up Danrencanalanjutan
 EvaluasiPencapaianPadaBulanBerikutnya
4. Penundaan Pasien Operasi Elektif
Penundaan Pasien Operasi Elektif

6
5 5 5 5
4
3 Pencapaian
2 Target
1.5
1 1 1
0

6
5 5 5 5
4
3 Pencapaian
2 Target
1.5 1.5
1 1
0
April Mei Juni

6
5 5 5 5
4
3 Pencapaian
2 Target
1.5 1.3
1
0.4
0
5. Visite rutin DPJP sesuai jumlah hari rawat
Visite rutin DPJP sesuai hari rawat

95
90 90 90 90
85
Pencapaian
80 Target
79
77 77.7
75
70

95
90 90 90 90
85
Pencapaian
80 79.2 79 80.1
Target
75
70
April Mei Juni

92
90 90 90 90
88
86
84 Pencapaian
82 82 Target
81.1 80.9
80
78
76
Visiterutinsesuaijumlahharirawatbelum mencapai target 90%.
Kendala yang dihadapi untuk dapat mencapai target yaitu beberapa
DPJP memulangkan pasien via telepon. Kendala lain yang dialami
Problem
yaitu beberapa DPJP tidak memvisite pasiennya dengan alasan
tertentu, sehingga dpjp hanya melakukan visite beberapa kali saja
selama pasien dirawat.
Step Analisa Pengisian Rekam Medis
Plan  Sayaberencana:
PelaksanaanVisiteRutinSesuaiJumlahHariRawat
 Saya Berharap:
Pencapaian Bulan Depan Tercapai 90%
 Tindakan:
Telaah Rekam Medis 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap
Do Apa Yang Anda Amati?
 Analisa Pengisian Rekam Medis Setiap Harinya
 Sosialisasi Profil Indikator Kepada Staf Medis Dan Perawatan
Check / Study Apa Yang Dapat Anda Pelajari? Apakah Sesuai Target
Capaian?
 Kehadiran Pemberi Pelayanan Saat Sosialisasi 100%
Action Apa Yang Dapat Anda Simpulkan Dari Siklus Ini?
 Sosialisasi Kepada Pemberi Pelayanan
 Mengingatkan Dpjp Untuk Visite Pasien Setiap Harinya Sesuai
Dengan Jumlah Hari Rawat
 Evaluasi Hasil Sosialisasi
 Re-Edukasi Tentang Profil Indikator
Follow-Up Dan Rencana Lanjutan
 Evaluasi Pencapaian Pada Bulan Berikutnya
6. Waktu Lapor Hasiltes Kritis Laboratorium
Waktu Lapor Hasil tes Kritis Laboratorium

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
Target
40
20
0

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
Target
40
20
0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
7. Kesesuaian penggunaan obat fornas pada pasien JKN
Kesesuaian penggunaan obat fornas pada

pasien JKN
120
100 98.7 98.9 98.8
80 80 80 80
60 Pencapaian
40 Target
20
0

pasien JKN
120
100 98.9 98 98.7
80 80 80 80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

pasien JKN
120
100 98.9 98 98.7
80 80 80 80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni
8. Angka kepatuhan Petugas melakukan cuci tangan dengan five moment
Angka Kepatuhan Petugas Cuci Tangan

83
82.5 82.5
82
81.5
81 81 81 Pencapaian
80.5
80 80 80 80 Target
79.5
79
78.5

84
83 83
82.5
82 82
81 Pencapaian
80 80 80 80 Target
79
78
April Mei Juni

90
88 87.5
86
85
84 84
Pencapaian
82
Target
80 80 80 80
78
76
9. Angka kejadian pasien jatuh
Angka Kejadian Pasien Jatuh

1
0.8
0.6
Pencapaian
0.4 Target
0.2
0 0 0 0

1
0.8
0.6
Pencapaian
0.4 Target
0.2
0 0 0 0
April Mei Juni

1
0.8
0.6
Pencapaian
0.4 Target
0.2
0 0 0 0
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (?????????????)
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

1
0.8
0.6
Pencapaian
0.4
Target
0.2
0 0 0 0
11. Kepuasan pasien dan keluarga di Rumah Sakit
Kepuasan pasien dan keluarga di Rumah Sakit

96
94 94.2
92.8 93.2
92
90
88 Pencapaian
86 Target
85 85 85
84
82
80
Kepuasan pasien di RS
98
96 96
94 95
92 93
90 Pencapaian
88
86 Target
84 85 85 85
82
80
78
April Mei Juni
100
96 97.2
95 95.7
90 Pencapaian
85 85 85 85 Target
80
75
12. Kecepatan Respon complain kurang dari 15 menit
Kepuasan pasien dan keluarga di Rumah Sakit

120
100 100 100 100
80
75 75 75
60 Pencapaian
40 Target
20
0
Kecepatan respon komplin < 15 menit
120
100 100 100 100
80
Pencapaian
60
Target
40
20
0
April Mei Juni
120
100 100 100 100
80
Pencapaian
60
Target
40
20
0
INDIKATOR MUTU UNIT
No Unit No Nama Indikator Target Pencapaian
1 IGD 1 Emergency Respon Time pelayanan 100% 100 100 100

dokter di RS < 5 menit terlayani sejak
pasien masuk ruang IGD
2 Kematian pasien < 24 jam ≤ 2 / perseribu
3 Komplain terhadap pelayanan IGD ≤ 0,3%
2 UBS 1 Respon Time Operasi Cito 100 %
2 Komplikasi Anestesi karena Overdosis, ≤ 6%
Reaksi Anestesi, dan Salah Penempatan
Endotracheal Tube
3 Penundaan Operasi Elektif < 5%
4 Rawat Inap 1 Pengkajian Awal Medis Pada Pasien ≥ 95%
Baru Rawat Inap Selesai dalam 24 Jam
2 kejadian reaksi tranfusi ≤ 0,01%
3 Visite rutin dpjp sesuai dengan hari ≥ 90 %
rawat pasien
7 Kebidanan dan 1 Kemampuan menangani bayi BBLR 100%
perinatology 1500 gr-2500 gr
2 Kejadian kematian ibu karena a. a. a.
persalinan yang disebabkan a. ≤ 0,2 %
a. Sepsis b. < 30 %
b. Eklamsia c. ≤ 1 %
c. Perdarahan
3 Pemberi pelayanan persalinan dengan 100%
tindakan operasi
4 Kepatuhan ibu melakukan IMD ( 70%
Inisiasi Menyusu Dini )
8 Rawat Jalan 1 Ketepatan Kedatangan Dokter Spesialis ≥ 80%
Dengan Jam Praktik
2 Kelengkapam Pengisian Resume Medis 100%
Rawat Jalan
9 Radiologi 1 Kejadian Kegagalan Pelayanan ≤ 2%
Radiologi ( riject foto )
2 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto ≥ 80%
Thorax ≤ 3 jam
10 Laboratorium 1 Waktu Lapor Hasil tes Kritis 100%
Laboratorium
2 Kecepatan Waktu Menanggapi 100 %
Kerusakan Alat Kso
3 Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat 100 %
Kso
4 Ketersediaan Alat Back Up Saat Alat 100%
Kso Rusak
5 Kejadian kesalahan pemberian hasil 0%
laboratorium
6 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan 100%
Laboratorium ≤ 140 menit
7 Menjamin Terpenuhinya Jumlah 100%
Permintaan Darah Sesuai Dengan
Kebutuhan Jumlah Darah
11 Farmasi 1 Kesesuaian Penggunaan Obat Fornas ≥ 80%
Pada Pasien JKN
2 Tersedianya Obat Esensial di Instalasi ≥80%
Farmasi
3 Kejadian Kesalahan Pemberian Obat 0%
12 Gizi 1 Ketepatan Waktu Pemberian Makanan ≥90 %
kepada Pasien
2 Sisa Makanan Yang Tidak Termakan ≤20 %
Oleh Pasien
3 Kunjungan Ahli Gizi kepada Pasien ≥70 %
Baru≤ 24 Jam dan Pasien Berdiet
Khusus di Ruang Rawat Inap
13 Admisi 1 Kejadian Kesalahan Penginputan ≤ 2%
Identitas Pasien Rawat Jalan dan Rawat
Inap
2 Ketepatan Penyelesaian Barcode 100 %
Pendaftaran Pasien Emergency IGD
dibawah 10 Menit
14 Customer Care 1 Kecepatan Respon Terhadap Komplin ≥75%
2 Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥85%
15 Rekam Medis 1 Ketepatan pengiriman laporan kinerja 100%
bulanan
2 Kelengkapan pengisian rekam medis≤ 100 %
24 jam setelah pasien pulang rawat inap
16 Kasir 1 Penyelesaian Administrasi Pemulangan 100 %

Pasien Rawat Inap ≤ 2 jam
17 Logistik 1 Pencapaian Realisasi Pengajuan Sesuai 100%
RAB
18 Klaimer 1 Pencapaian Realisasi Klaim Pasien JKN 100%
19 Keuangan 1 Ketepatan waktu penyelesaian Laporan 100%
Keuangan setiap tanggal 20
20 Kesehatan 1 Pencatatan pH air limbah di kolam 100%
Lingkungan indikator IPAL setiap hari
21 Security 1 Waktu pengontrolan satpam terlaksana 100%
keseluruh area rumah sakit
22 Teknisi 1 Tanggapan respon petugas teknisi ≥ 90%

terhadap berita acara kerusakan kurang
dari 15 menit
23 Kebersihan 1 Respon Tanggapan Petugas Kebersihan ≥ 90%
Ruangan Kurang Dari 15 Menit
24 Linen 1 Ketepatan waktu distribusi linen bersih ≥ 75%
untuk ruang perawatan maksimal dari 3
jam
25 IT 1 Angka Penyelesaian permasalahan ≥ 90

perangkat computer unit SIM-RS
(hardware dan software) di unit-unit
RSU Bhakti Rahayu
2 Angka Penyelesaian permasalahan 100%

pemakaian aplikasi SIM-RS di Unit-
unit RSU Bhakti Rahayu
26 Kepegawaian 1 Kepuasan Karyawan ≥80%

dan Diklat 2 Presentase Kepemilikan Surat Ijin Ppa ( ≥ 95 %
Profesional Pemberi Asuhan)
3 Persentase ketepatan waktu dalam ≥ 85%
pemberian kontrak kerja karyawan
4 Persentase karyawan mendapatkan ≥ 60%
pelatihan minimal 20 jam pertahun
27 Program 1 Kuantitas Penggunaan antibiotika ≤ 50%
Nasional 2 Kualitas Pemilihan antibiotika rasional ≥ 70%
PPRA
April Mei Juni
1 IGD 1 Emergency Respon Time pelayanan 100%

Endotracheal Tube
rawat pasien
2 Kejadian kematian ibu karena b. b. b.
persalinan yang disebabkan d. ≤ 0,2 %
d. Sepsis e. < 30 %
e. Eklamsia f. ≤ 1 %
f. Perdarahan
tindakan operasi
Dengan Jam Praktik
Rawat Jalan
Thorax ≤ 3 jam
Laboratorium
Kerusakan Alat Kso
Kso
Kso Rusak
laboratorium
Pada Pasien JKN
Farmasi
kepada Pasien
Oleh Pasien
Inap
dibawah 10 Menit
bulanan

RAB

dari 15 menit
jam

RSU Bhakti Rahayu


PPRA
1 IGD 1 Emergency Respon Time pelayanan 100%

Endotracheal Tube
rawat pasien
2 Kejadian kematian ibu karena c. c. c.
persalinan yang disebabkan g. ≤ 0,2 %
g. Sepsis h. < 30 %
h. Eklamsia i. ≤ 1 %
i. Perdarahan
tindakan operasi
Dengan Jam Praktik
Rawat Jalan
Thorax ≤ 3 jam
Laboratorium
Kerusakan Alat Kso
Kso
Kso Rusak
laboratorium
Pada Pasien JKN
Farmasi
kepada Pasien
Oleh Pasien
Inap
dibawah 10 Menit
bulanan

RAB

dari 15 menit
jam

RSU Bhakti Rahayu


PPRA
1. Indikator Mutu Instalasi Gawat Darurat
a. Emergency Respon Time Pelayanan Dokter Di Rs < 5 Menit Terlayani Sejak Pasien
Masuk Ruang Igd

120
100
80
60
40
20
0
Pencapaian 100 100 100
Target 100 100 100

120
100
80
60
40
20
0
April Mei Juni
Target 100 100 100

120
100
80
60
40
20
0
Target 100 100 100
b. Kematian Pasien
Kematian pasien < 24 jam

0.25
0.2 0.2 0.2 0.2
0.15
Pencapaian
0.1 Target
0.05
0.04 0.04
0.02
0

0.25
0.2 0.2 0.2 0.2
0.15
Pencapaian
0.1 Target
0.05
0.04
0.01 0.02
0
April Mei Juni

0.25
0.2 0.2 0.2 0.2
0.15
Pencapaian
0.1 Target
0.05 0.06
0.04
0.02
0
c. KomplainTerhadap Pelayanan IGD
Komplain terhadap pelayanan IGD

3.5
3 3 3 3
2.5
2
Pencapaian
1.5
Target
1
0.5
0.2
0 0 0

3.5
3 3 3 3
2.5
2
Pencapaian
1.5
Target
1
0.5 0.4
0 0 0
April Mei Juni

3.5
3 3 3 3
2.5
2
Pencapaian
1.5
Target
1
0.5 0.4
0 0 0
Juli Agustus Maret
2. Indikator Mutu Unit Bedah Sentral
a. Respon Time Operasi Cito
Respon Time Operasi Cito

120
100 100 100 100
80
60 Pencapain
Target
40
20
0 0

120
100 100 100 100
80
60 Pencapain
Target
40
20
0 0 0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
60 Pencapain
Target
40
20
0 0 0
b. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi, Dan Salah Penempatan
Endotracheal Tube
Komplikasi Anestesi
7
6 6 6 6
5
4
Pencapain
3
Target
2
1
0 0 0 0
Komplikasi Anestesi
7
6 6 6 6
5
4
Pencapain
3
Target
2
1
0 0 0 0
April Mei Jini
Komplikasi Anestesi
7
6 6 6 6
5
4
Pencapain
3
Target
2
1
0 0 0 0
Ju;i Agustus September
c. Penundaan Operasi Elektif

6
5 5 5 5
4
3 Pencapaian
2 Target
1.5
1 1 1
0

6
5 5 5 5
4
3 Pencapaian
2 Target
1.5 1.5
1 1
0
April Mei Juni

6
5 5 5 5
4
3 Pencapaian
2 Target
1.5 1.3
1
0.4
0
3. Indikator Mutu Unit Rawat Inap
A. Pengkajian Awal Medis Pada Pasien Baru Rawat Inap Selesai Dalam 24 Jam
Pengkajian Awal Medis Pada Pasien Baru Rawat Inap < 24 Jam
98
97.5 97.6
97 97
96.5 96.5
96
Pencapain
95.5
Target
95 95 95 95
94.5
94
93.5
pengkajian awal medis pada pasien baru rawat inap < 24 jam
98
97.7
97.5 97.5
97
96.5
96 96
Pencapain
95.5
Target
95 95 95 95
94.5
94
93.5
April Mei Juni
pengkajian awal medis pada pasien baru rawat inap < 24 jam
99
98 98.2
97 97.1
96 96 Pencapain
Target
95 95 95 95
94
93
b. Angka Kejadian Reaksi Tranfusi
angka kejadian reaksi transfusi

0.012
0.01 0.01 0.01 0.01

0.008
0.006 Pencapain
0.004 Target
0.002
0 0 0 0

0.012
0.01 0.01 0.01 0.01

0.008
0.006 Pencapain
0.004 Target
0.002
0 0 0 0

0.012
0.01 0.01 0.01 0.01

0.008
0.006 Pencapain
0.004 Target
0.002
0 0 0 0
b. Visite Rutin Dpjp Sesuai Dengan Hari Rawat Pasien

95
90 90 90 90
85
Pencapaian
80 79 Target
77 77.7
75
70

95
90 90 90 90
85
Pencapaian
80 79.2 79 80.1
Target
75
70
April Mei Juni

95
90 90 90 90
85 Pencapaian
82 Target
81.1 80.9
80
75
Visite rutin sesuai jumlah hari rawat belum mencapai target 90%.
Kendala yang dihadapi untuk dapat mencapai target yaitu beberapa
DPJP memulangkan pasien via telepon. Kendala lain yang dialami
Problem
yaitu beberapa DPJP tidak memvisite pasiennya dengan alasan
tertentu, sehingga dpjp hanya melakukan visite beberapa kali saja
selama pasien dirawat..
Step Analisa Pengisian Rekam Medis
Plan  Sayaberencana:
Pelaksanaan Visite Rutin Sesuai Jumlah Hari Rawat
 Saya Berharap:
 Tindakan:
Telaah Rekam Medis 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap
 Analisa Pengisian Rekam Medis Setiap Harinya
 Sosialisasi Profil Indikator Kepada Staf Medis Dan Perawatan
Check / Study Apa Yang Dapat Anda Pelajari? Apakah Sesuai Target
Capaian?
 Mengingatkan Dpjp Untuk Visite Pasien Setiap Harinya Sesuai
Dengan Jumlah Hari Rawat
4. Indikator Mutu Unit Kebidanan Dan Perinalotogi
a. Kemampuan Menangani Bayi BBLR 1500 Gr-2500 Gr
Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
b. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Disebabkan Sepsis / Eklamsia /
Perdarahan
Kejadian kematian ibu karena persalinan yang

disebabkan sepsis / eklamsia / perdarahan
1
0.8
0.6
Pencapaian
0.4
Target
0.2
0 0 0 0

1
0.8
0.6
Pencapaian
0.4
Target
0.2
0 0 0 0

1
0.8
0.6
Pencapaian
0.4
Target
0.2
0 0 0 0
c. Kepatuhan Ibu Melakukan IMD ( Inisiasi Menyusu Dini )
Kepatuhan Ibu Melakukan IMD (inisisasi Menyusu

dini)
80
70 70 70 70
60 61 60
50 50
40 Pencapaian
30 Target
20
10
0

dini)
72
70 70 70 70
68
66 65.6
64 Pencapaian
63.5
62 61.7 Target
60
58
56
April Mei Juni

dini)
71
70 70 70 70
69
68
67.5 Pencapaian
67 67
66.6 Target
66
65
64
Kepatuhan ibu melakukan IMD sampai pada saat ini belum tercapai,
Problem dikarenakan ibu masih merasa kelelehan karena proses persalinan, bayi
tidak segera menangis
Step Analisa Pengisian Resume Medis
Plan  Saya Berencana:
Ibu Melakukan Imd (Inisiasi Menyusui Dini) Pada Bayinya
 Saya Berharap:
Pencapaian Bulan Depan 70%
 Tindakan:
Kie Kepada Ibu Bahwa Pentingnya Melakukan Imd Untuk Kesehatan
Bayi
 Lakukan Kie Setelah Persalinan
Check / Study Apa Yang Dapat Anda Pelajari? Apakah Sesuai Target Capaian?
Kepatuhan Ibu Melakukan Imd Dapat Mencapai Target 70% Pada Bulan
Depan
 Sosialisasi Kepada Ibu Saat Pemeriksaan Anc
 Sosialisasi Kepada Ibu Setelah Pasien Melakukan Persalinan
5. Indikator Mutu Rawat Jalan
a. Ketepatan Kedatangan Dokter Spesialis Dengan Jam Praktik

Jam Praktik
85
80 80 80 80
75
Pencapaian
70 70.6
68 69 Target
65
60

Jam Praktik
85
80 80 80 80
76.7 Pencapaian
75
73.6
71.6 Target
70
65
April Mei Juni

Jam Praktik
83
82 82
81
80.5
80 80 80 80 Pencapaian
79
78.6 Target
78
77
76
Ketepatan kedatangan dokter spesialis dengan jam praktik dokter belum
mencapai target 80%, hal ini bisa saja terjadi apabila dokter spesialis
Problem mendapat panggilan operasi cito di rumah sakit lain. Hal ini dapat
mempengaruhi pelayanan kepada pasien yang menyebabkan pasien
komplin
Step Analisa Ketepatan Jam Kedatangan Dokter
 Saya Berencana:
Dokter Spesialis Dapat Tepat Waktu Sesuai Dengan Jam Praktik Yang
Disepakati
 Saya Berharap:
Plan
 Tindakan:
Berkoordinasi Dengan Ka Sub Sie Pelayanan Medis Setiap Bulannya
Berupa Laporan Jam Kedatangan Dokter
Apa Yang Anda Amati?
Do  Analisa Jam Kedatangan Dokter Setiap Harinya
 Sosialisasi Profil Indikator Keasisten
Apa Yang Dapat Anda Pelajari? Apakah Sesuai Target Capaian?
Check / Study
 Ketepatan Kedatangan Dokter Spesialis Dengan Jam Praktik Dokter
Pada Bulan dapat Mencapai 80%
Apa Yang Dapat Anda Simpulkan Dari Siklus Ini?
Action
b. Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Jalan
Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat

Jalan
101
100 100 100 100
99 98.8
98.7 Pencapaian
98
97.7 Target
97
96

Jalan
101
100 100 100 100
99
Pencapaian
98 97.8 98
97.6 Target
97
96
April Mei Juni

Jalan
100.5
100 100 100 100
99.5
99 99 Pencapaian
98.5
98.2 Target
98 98
97.5
97
Kelengkapan pengisian resume medik rawat jalan pencapaiannya 99% dari
target 100%, kendala yang dihadapi untuk mencapai target yaitu beberapa
Problem dokter khususnya dokter spesialis seringkali lupa untuk mengisi, hal ini
kemungkinan disebabkan oleh pada saatpemberian KIE kepasien DPJP lupa
mengisi dan asisten pun lupa untuk mengecek kembali resume medik.
Step Analisa Pengisian Resume Medis
Plan  Saya Berencana:
Pengisisan Resume Medik Rawat Jalan Terisi Dan Lengkap Dalam 24 Jam
 Saya Berharap:
 Tindakan:
Evaluasi Pengisian Resume Medik Oleh Asisten Dokter
 Analisa Pengisian Resume Medis Setiap Harinya
 Sosialisasi Profil Indikator Kepada Asisten Dokter
Check / Apa Yang Dapat Anda Pelajari? Apakah Sesuai Target Capaian?
Study  Kehadiran Pemberi Pelayanan Saat Sosialisasi 100%
 Kelengkapan Pengisian Resume Medispada Bulan Maret Mencapai 100%
 Mengingatkan Dpjp Untuk Mengisi Resume
Medissetiapsetelahpasiendilayani
 Mengingatkan Asisten Untuk Mengecek Pengisian Resume Medis Rawat
Jalan Oleh Dokter
6. Indikator Mutu Radiologi
Kejadian kegagalan pelayanan radiogi (reject foto) < 2%
Kejadian Kegagalan pelayanan radiololgi

2.5
2 2 2 2
1.5
Pencapaian
1 Target
0.5
0 0 0 0
Kejadian Kegagalan pelayanan radiologi

2.5
2 2 2 2
1.5
Pencapaian
1 Target
0.5
0 0 0 0
April Mei Juni
Kejadian Kegagalan pelayanan radilogi

2.5
2 2 2 2
1.5
Pencapaian
1 Target
0.5
0 0 0 0
Waktu tunggu hasil pelayanan foto thoraks < 3 jam
waktu tunggu hasil pelayanan foto thoraks

100
80 80 80 80
60
Pencapaian
40 Target
20
0 0 0 0

100
80 80 80 80
60
Pencapaian
40 Target
20
0 0 0 0
April Mei Juni

100
80 80 80 80
60
Pencapaian
40 Target
20
0 0 0 0
7. Indikator Mutu Laboratorium
a. Waktu Lapor HasilTes Kritis Laboratorium

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
b. Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Kso
Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan

Alat KSO
120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0

Alat KSO
120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

Alat KSO
120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
c. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Kso
Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat KSO

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
d. Ketersediaan Alat Back Up Saat Alat Kso Rusak
Ketersediaan Alat Back UP saat alat KSO rusak

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
e. Kejadian Kesalahan Pemberian Hasil Laboratorium
Kejadian keselahan pemberian hasil laboratorium

1
0.8
0.6
Pencapaian
0.4 Target
0.2
0 0 0 0

1
0.8
0.6
Pencapaian
0.4 Target
0.2
0 0 0 0
April Mei Juni

1
0.8
0.6
Pencapaian
0.4 Target
0.2
0 0 0 0
f. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤ 120 Menit
Waktu tunggu hasil Pelayanan Laboratorium ≤ 120 menit

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
g. Menjamin Terpenuhinya Jumlah Permintaan Darah Sesuai Dengan Kebutuhan Jumlah
Darah
Menjamin Terpenuhinya Jumlah Permintaan Darah Sesuai Dengan

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
8. Indikator Mutu Farmasi
a. Kesesuaian Penggunaan Obat Fornas Pada Pasien Jkn

pasien JKN
120
100 98.7 98.9 98.8
80 80 80 80
60 Pencapaian
40 Target
20
0

pasien JKN
120
100 98.9 98 98.7
80 80 80 80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

pasien JKN
120
100 98.6 98 98.8
80 80 80 80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
b. Tersedianya Obat Esensial Di Instalasi Farmasi
Tersedianya Obat Esensial di Instalasi Farmasi

88
87.2
86 85.6
85
84
Pencapaian
82
80 80 80 80 Target
78
76

90
88 88 88.5 88.5
86
84
Pencapaian
82
80 80 80 80 Target
78
76
74
April Mei Juni

95
90 90
88.7 88.5
Pencapaian
85
Target
80 80 80 80
75
c. Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

1
0.8
0.6 Pencapaian
0.4 Target
0.2
0 0 0 0

1
0.8
0.6 Pencapaian
0.4 Target
0.2
0 0 0 0
April Mei Juni

1
0.8
0.6 Pencapaian
0.4 Target
0.2
0 0 0 0
9. Indikator Mutu Gizi
a. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Ketepatan Waktu Pemberian Makanan kepada Pasien
102
100 100 100 100
98
96
94 Pencapaian
92 Target
90 90 90 90
88
86
84
102
100 100 100 100
98
96
94 Pencapaian
92 Target
90 90 90 90
88
86
84
April Mei Juni
102
100 100 100 100
98
96
94 Pencapaian
92 Target
90 90 90 90
88
86
84
b. Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien
Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien
25
20 20 20 20
17.9
15 15.5 16 Pencapaian
10 Target
5
0

25
20 20 20 20
16.7 15.5 16
15
Pencapaian
10
Target
5
0
April Mei Juni

25
20 20 20 20
18 17
15 16 Pencapaian
10 Target
5
0
c. Kunjungan Ahli Gizi Kepada Pasien Baru≤ 24 Jam Dan Pasien Berdiet Khusus Di Ruang
Rawat Inap
Kunjungan Ahli Gizi kepada Pasien Baru≤ 24 Jam dan Pasien Berdiet
78
77
76
75
74
72 72 Pencapaian
70 70 70 70
Target
68
66
78
77
76
75 75
74
72
Pencapaian
70 70 70 70
Target
68
66
April Mei Juni
85
80 80
77
75 75 Pencapaian
70 70 70 70 Target
65
10. Unit Rekam Medis
a. Kejadian Kesalahan Penginputan Identitas Pasien Rawat Jalan Dan Rawat Inap
Kejadian Kesalahan Penginputan Identitas Pasien Rawat Jalan dan

Rawat Inap
2.5
2 2 2 2
1.5
Pencapaian
1
0.8 Target
0.5 0.6 0.6
0

Rawat Inap
2.5
2 2 2 2
1.5
Pencapaian
1
0.6 Target
0.5 0.4 0.4
0
April Mei Juni

Rawat Inap
2.5
2 2 2 2
1.5
Pencapaian
1
Target
0.5 0.4
0 0 0
b. Ketepatan Pengiriman Laporan Kinerja Bulanan
Ketepatan pengiriman laporan kinerja bulanan
120
100 100 100 100
80
Pencapaian
60
Target
40
20
0
120
100 100 100 100
80
Pencapaian
60
Target
40
20
0
April Mei Juni
120
100 100 100 100
80
Pencapaian
60
Target
40
20
0
c. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis ≤ 24 Jam Setelah Pasien Pulang Rawat Inap
Kelengkapan pengisian rekam medis≤ 24 jam setelah pasien pulang
rawat inap
95
90 90 90 90
85
Pencapain
80 Target
79 78
77
75
70

rawat inap
95
90 90 90 90
85
80 Pencapain
77 76 77 Target
75
70
65
April Mei Juni

rawat inap
95
90 90 90 90
85
82 Pencapain
80 80 Target
79
75
70
Problem Masih ada rekam medis pasien yang tidak terisi lengkap oleh DPJP
saat pasien masih rawat inap.
Step Analisa dilakukan setiap hari untuk melihat persentase kelengkapan

rekam medis ≤24jam setelah pasien pulang rawat inap.
1. Rencana
Plan  Meningkatkan Angka Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
2. Harapan
 Rekam Medis Terisi Dengan Lengkap Sebelum Pasien Keluar
Rumah Sakit
3. Tindakan
 Telaah Rekam Medis Setelah Pasien Keluar Rumah Sakit
Apa Pengamatan Yang Dilakukan?
Do 1. Kepala Ruangan Setiap Hari Memonitoring Kelengkapan
Rekam Medis Yang Diisi Oleh Dpjp
2. Petugas Rekam Medis Melakukan Pengecekan Kelengkapan
Rekam Medis ≤24 Jam Setelah Pasien Pulang Rawat Inap
Apa Yang Anda Pelajari? Apakah Sesuai Target Capaian?
Study 1. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis ≤24 Jam Setelah Pasien
Pulang Rawat Inap Mencapai 90%
2. Persentase Kelengkapan Pengisian Rekam Medis ≤24 Jam
Setelah Pasien Pulang Bulan Januari Adalah 89%
Apa Yang Dapat Anda Simpulkan Dari Siklus Ini?
Action 1. Kepala Ruangan Memonitoring Kelengkapan Pengisian Rekam
Medis Yang Diisi Oleh Dpjp
2. Sosialisasi Spo Kelengkapan Pengisian Rekam Medis

1. Evaluasi Pencapaian Pada Bulan Berikutnya Dengan Tetap
Menjalin Kerjasama Dengan Kepala Ruangan.
11. Unit Customer Care
a. Kecepatan Respon Komplin < 15 Menit
120
100 100 100 100
80
Pencapaian
60
Target
40
20
0
120
100 100 100 100
80
Pencapaian
60
Target
40
20
0
April Mei Juni
120
100 100 100 100
80
Pencapaian
60
Target
40
20
0
b. Kepuasan Pasien Di RS
100
96 96.7
95
92
90 Pencapaian
85 85 85 85 Target
80
75
98
96 96
94 95
92 93
90 Pencapaian
88
86 Target
84 85 85 85
82
80
78
April Mei Juni
100
96 97.2
95 95.7
90 Pencapaian
85 85 85 85 Target
80
75
12. Unit Kasir
a. Penyelesaian Administrasi Pemulangan Pasien Rawat Inap ≤ 2 Jam
Penyelesaian Administrai Pemulangan Pasien Rawat Inap < 2 jam
120
100 100 100 100
80 80.5 82.1 81
Pencapaian
60
Target
40
20
0
120
100 100 100 100
80 80 82 82.5
Pencapaian
60
Target
40
20
0
April Mei Juni
120
100 100 100 100
80 80.5 82 84
Pencapaian
60
Target
40
20
0
Problem waktu yang diperlukan untuk penyelesaian administrasi kepulangan rawat
inap yang melebihi 2 jam karena kesiapan pasien untuk melakukan
pembayaran, konfirmasi jaminan asuransi yang memerlukan waktu yang
cukup lama, pasien yang tidak ada penunggu pasien sehingga masih
menunggu keluarga untuk penyelesaian administrasi, pasien bpjs yang
tidak aktif.
Step Analisa Dilakukan Setiap Bulan Untuk Melihat Presentase Penyelesaian

Administrasi Pemulangan Pasien Rawat Inap ≤ 2 Jam
Plan 1. Rencana :
 Memberikan Rincian Sementara Sebelum Pasien Dinyatakan Boleh
Pulang
 Berkoordinasi Dengan Bagian Kerja Sama Untuk Asuransi Yang
Proses Jaminannya Memerlukan Waktu Cukup Lama
 Selalu Menginformasikan Kepada Pasien Melalui Admisi Kalau Ada
Yang Bpjsnya Tidak Aktif
Harapan:
Pencapaian PenyelesaianAdministrasi Pemulangan Pasien Rawat Inap ≤ 2 Jam
Adalah 100%
Tindakan:
 Berkoordinasi Dengan Perawat Jaga Agar Selalu Diinfokan Lebih
Awal Untuk Pasien – Pasien Yang Kemungkinan Akan Segera
Dinyatakan Boleh Pulang.
 Berkoordinasi Dengan Bagian Kerjasama Untuk Rekomendasi
Perbaikan Mou Untuk Asuransi Yang Proses Jaminan Membutuhkan
Waktu Yang Cukup Lama
 Bekerjasama Dengan Bagian Admisi Untuk Selalu Menginformasikan
Apabila Ada Pasien Yang Kartu Bpjs Nya Tidak Aktif Agar Dilakukan
Pengurusan Segera Ke Bpjs.
Do Apa Pengamatan Yang Dilakukan?
a. Pemberian Rincian Sementara Cukup Efektif Karena Pasien Sudah
Mempersiapkan Dana Terlebih Dahulu Untuk Pembayaran.
b. Untuk Asuransi Masih Ada Beberapa Yang Membutuhkan Waktu
Yang Lama Karena Koordinasi Cukup Panjang
c. Pengurusan Bpjs Yang Tidak Aktif Masih Mengalami Kendala Bagi
Pasien- Pasien Yang Melakukan Tunggakan Pembayaran Serta
Pembayaran Denda.
Study Apa Yang Anda Pelajari? Apakah Sesuai Target Capaian?
1. Penyelesaian Administrasi Mengalami Peningkatan Setiap Bulannya
2. Pasien Lebih Siap Melakukan Pembayaran
3. Untuk Pasien Bpjs Yang Belum Aktif Masih Perlu Diedukasi Lebih
Lanjut
Perubahan Yang Dilakukan Cukup Efektif Dalam Meningkatkan
Persentase Penyelesaian Administrasi, Tetapi Belum Mencapai Target
Yang Diinginkan
13. Unit Logistik
a. Pencapaian Realisasi Pengajuan Sesuai RAB
Pencapaian Realisasi Pengajuan RAB
105
100 100 100 100
95
Pencapaian
90
Target
85 85.7 85 85.3
80
75
105
100 100 100 100
95
Pencapaian
90
87 88 Target
85 85
80
75
April Mei Juni
105
100 100 100 100

95 Pencapaian
90 Target
87.8 88.5
87
85
80
Problem masih adanya pengajuan yang tidak sesuai dengan rab karena masing –
masing bagian belum dapat melakukan penganggaran yang efisien,
masih ada inovasi – inovasi yang belum direncanakan dalam RAB
Step analisa dilakukan setiap bulan untuk melihat presentase pencapaian
realisasi pengajuan sesuai rab
Plan Rencana :
 Melakukan Konfirmasi Ke Masing – Masing Unit Untuk Semua
Pengajuan Yang Masuk Ke Bagian Logistik
 Tidak Memproses Pengajuan Yang Tidak Sesuai Rab
Harapan:
Pencapaian Realisasi Pengajuan Sesuai RAB Adalah 100%
Tindakan:
 Berkoordinasi Dengan Masing – Masing Unit Perihal Pengajuan
Yang Diajukan
 Tidak Memproses Pengajuan Yang Tidak Sesuai Rab Apabila Itu
Tidak Mendesak
 Memproses Pengajuan Dengan Mengurangi Anggaran Unit Yang
Terdapat Di RAB
d. Konfirmasi Yang Dilakukan Cukup Efektif Dalam Mengurangi
Jumlah Pengajuan Yang Tidak Sesuai RAB
e. Untuk Pengajuan Yang Urgent Dilakukan Dengan Mengurangi
Anggaran Unit Yang Sudah Masuk RAB
 Masing – Masing Unit Sudah Mulai Mengajukan Dengan
Mempertimbangkan Rab Terlebih Dahulu
 Untuk Inovasi Baru Menambah Pendapatan Masih Ada
Pengajuan Yang Tidak Tercantum Di Rab
Perubahan Yang Dilakukan Belum Begitu Efektif Dalam Meningkatkan
Persentase, Sehingga Belum Mencapai Target Yang Diinginkan.
14. Indikator Mutu Klaimer
a. Pencapaian Realisasi Klaim Pasien JKN
Pencapaian Realisasi Klaim Pasien JKN
102
100 100 100 100
98
96 Pencapaian
94
92 Target
91.7 91.5 91.3
90
88
86
102
100 100 100 100
98
96
94 Pencapaian
92 91.5 Target
91
90 90
88
86
84
April Mei Juni
102
100 100 100 100
98
96 Pencapaian
94 Target
92.5 93
92 92
90
88
Problem ketidaksesuaian proses klaim pasien bpjs antar pihak rumah sakit
dan bpjs menyebabkan klaim tidak dapat direalisasikan optimal.
Step analisa dilakukan setiap bulan untuk melihat presentase pencapaian
realisasi klaim pasien BPJS
Plan Rencana :
melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas dan input data
dengan teliti sebelum diajukan.
Harapan:
Pencapaiam Realisasi Klaim BPJS Mencapai 100%
Tindakan:
 Perbaikan Dan Penyesuaian Koding Icd 10 Dan Icd 9
Ketika Pemasukkan Data
 Pendekatan Terhadap Dpjp Agar Menulis Resume Medis
Pasien Dengan Lengkap Dan Sesuai Antara Anamnesa,
Pemeriksaan Dengan Diagnosis.
Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan Dan Rawat Inap:
1. Sep
cek kesesuaian SEP dengan nama, nomor rekam medis, tanggal
kunjungan atau mrs, hak kelas yang tertera baik pada kertas
atau saat input data di program INA CBGS
2. Resume Medis
a. meminta DPJP melengkapi resume medis yang tidak lengkap
atau yang tidak sesuai dengan kriteria diagnosis yang dibuat.
b. menentukan kode ICD 10 terhadap penyakit utama (primer)
dari diagnosis yang dibuat oleh dpjp
3. Hasil Pemeriksaan Penunjang
meminta ke penunjang terkait untuk hasil yang belum
dilampirkan
4. Rincian Biaya
mencocokkan rincian biaya pelayanan yang dilakukan dengan
berkas yang dilampirkan
 pengembalian klaim atau pending klaim dapat diminimalisasi
 DPJP lebih memahami kriteria-kriteria diagnosis tertentu
 mendapatkan data yang akurat mengenai 10 besar penyakit
utama di rumah sakit
Perubahan yang dilakukan cukup efektif dalam mengurangi tingkat
pengembalian klaim, tetapi belum mencapai target yang
diinginkan.
15. Indikator Mutu Keuangan
a. Ketepatan Waktu Penyelesaian Laporan Keuangan Setiap Tanggal 20
Ketepatan waktu penyelesaian Laporan Keuangan setiap tanggal 20
120
100 100 100 100
80
Pencapaian
60
Target
40
20
0 0 0 0
120
100 100 100 100
80
Pencapaian
60
Target
40
20
0 0 0 0
April Mei Juni
120
100 100 100 100
80
Pencapaian
60
Target
40
20
0 0 0 0
April Mei Juni
PROBLEM Laporan Keuangan belum dapat diselesaikan tepat waktu disebabkan
karena masih mengerjakan masing – masing bagian Laporan
Keuangan secara manual dan terpisah. Penggabungan laporan
membutuhkan waktu yang cukup lama untuk pencocokan data dan
Staf yang masih belum mengerti sepenuhnya dalam proses
penyelesaian Laporan Keuangan
STEP Analisa dilakukan setiap bulan untuk melihat presentase Ketepatan

Waktu Penyelesaian Laporan Keuangan Sebelum Tanggal 20
PLAN Rencana :
 Mempercepat penyelesaian program HMS
 Melatih staf agar mandiri dalam menyelesaikan Laporan
Keuangan
Harapan:
Pencapaian Ketepatan Waktu Penyelesaian Laporan Keuangan
Sebelum Tanggal 20adalah 100%
Tindakan:
 Berkoordinasi dengan pihak programmer untuk Laporan
mana saja yang belum sesuai
 Masih melakukan proses entri program baru dan lama untuk
pengecekan keakuratan data
DO Apa pengamatan yang dilakukan?
- Masih belum adanya progress yang baik dari program HMS
yang mengakomodir seluruh keuangan
- Masih melakukan pengentrian di dua program sehingga
menyebabkan Laporan terhambat
STUDY Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?
- Untuk billing sistem sudah mulai berjalan dengan program HMS
- Laporan Keuangan untuk report masih perlu perbaikan
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

Perubahan yang dilakukan belum begitu efektif dalam meningkatkan
persentase, sehingga belum mencapai target yang diinginkan.
16. Indikator Mutu Kesehatan Lingkungan
a. Pencatatan Ph Air Limbah Di Kolam Indikator Ipal Setiap Hari
Pencatatan Ph Air Limbah Di Kolam

120
Indikator Ipal Setiap Hari
100 100 100 100
80
60
Pencapaian
40
Target
20
0

120
100 100 100 100
80
60
Pencapaian
40
Target
20
0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
60
Pencapaian
40
Target
20
0
17. Indikator Mutu Keamanan
a. Waktu Pengontrolan Satpam Terlaksana Keseluruh Area Rumah Sakit
Waktu pengontrolan satpam terlaksana keseluruh area

rumah sakit
120
100 100 100 100
80
60
Pencapaian
40
Target
20
0

rumah sakit
120
100 100 100 100
80
60
Pencapaian
40
Target
20
0
April Mei Juni

rumah sakit
120
100 100 100 100
80
60
Pencapaian
40
Target
20
0
18. Indikator Teknisi
a. Tanggapan Respon Petugas Teknisi Terhadap Berita Acara Kerusakan Kurang Dari 15
Menit
Tanggapan respon petugas teknisi terhadap berita acara
kerusakan kurang dari 15 menit
105
100 100 100 100
95 Pencapaian
Target
90 90 90 90
85

105
100 100 100 100
95 Pencapaian
Target
90 90 90 90
85
April Mei Juni

105
100 100 100 100
95 Pencapaian
Target
90 90 90 90
85
19. Indikator Mutu Kebersihan
a. Respon Tanggapan Petugas Kebersihan Kurang Dari 15 Menit
Tanggapan respon petugas kebersihan terhadap berita

acara kerusakan kurang dari 15 menit
105
100 100 100 100
95 Pencapaian
Target
90 90 90 90
85
Tanggapan respon petugas kebersihan terhadap berita

acara kerusakan kurang dari 15 menit
105
100 100 100 100
95 Pencapaian
Target
90 90 90 90
85
April Mei Juni
Tanggapan respon petugas kebersihan

terhadap berita acara kerusakan kurang dari
105
15 menit
100 100 100 100
95
Pencapaian
90 90 90 90
Target
85
20. Indikator Mutu Linen
a. Ketepatan Waktu Distribusi Linen Bersih Untuk Ruang Perawatan Maksimal 3 Jam
Ketepatan waktu distribusi linen bersih untuk

ruang perawatan maksimal 3 jam
120
100 100 100 100
80 75 75 75
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80 75 75 75
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80 75 75 75
60 Pencapaian
40 Target
20
0
21. Indikator Mutu It/Sim-Rs
a. Angka Penyelesaian Permasalahan Perangkat Komputer Unit Sim-Rs (Hardware &
Software) Di Unit – Unit Rsu Bhakti Rahayu
Angka Penyelesaian Permasalahan Perangkat Komputer
unit SIM-RS (Hardware & Software) di Unit – unit RSU
Bhakti Rahayu
105
100 100 100 100
95
Pencapaian
90 90 90 90 Target
85

Bhakti Rahayu
105
100 100 100 100
95
Pencapaian
90 90 90 90 Target
85
April Mei Juni

Bhakti Rahayu
105
100 100 100 100
95
Pencapaian
90 90 90 90 Target
85
b. Angka Penyelesaian Permasalahan Pemakaian Aplikasi Sim-Rs Di Unit – Unit Rsu
Bhakti Rahayu
Angka Penyelesaian Permasalahan Pemakaian

Aplikasi Sim-Rs Di Unit – Unit Rsu Bhakti Rahayu
105
100 100 100 100
95
Pencapaian
90 90 90 90 Target
85

105
100 100 100 100
95
Pencapaian
90 90 90 90 Target
85
April Mei Juni

105
100 100 100 100
95 Pencapaian
90 90 90 90 Target
85
22. Indicator Mutu Kepegawaian Dan Diklat
a. Presentase Kepemilikan Surat Ijin Ppa (Profesional Pemberi Asuhan)
*minta di ibu niluh
Presentase Kepemilikan Surat Ijin PPA

100
95 95 95
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0 0 0 0

100
95 95 95
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0 0 0 0
April Mei Juni

100
95 95 95
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0 0 0 0
b. Persentase Ketepatan Waktu Dalam Pemberian Kontrak Kerja Karyawan
(Minta Di Ibu Niluh)
Persentase ketepatan waktu dalam pemberian

kontrak kerja karyawan
100
80 85 85 85
60
Pencapaian
40
Target
20
0 0 0 0

100
80 85 85 85
60
Pencapaian
40
Target
20
0 0 0 0
April Mei Juni

100
80 85 85 85
60
Pencapaian
40
Target
20
0 0 0 0
c. Persentase Karyawan Mendapatkan Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun
Persentase Karyawan Mendapatkan Pelatihan Minimal 20 Jam

Pertahun
70
60 60 60 60
50
40
Pencapaian
30
Target
20
10
0 0 0 0

Pertahun
70
60 60 60 60
50
40
Pencapaian
30
Target
20
10
0 0 0 0
April Mei Juni

Pertahun
70
60 60 60 60
50
40
Pencapaian
30
Target
20
10
0 0 0 0
Juli Agustus Septmber
d. Kepuasan Karwayan
Kepuasan Karyawan
90
80 80 80 80
70
60
50 Pencapaian
40 Target
30
20
10
0 0 0 0
Kepuasan Karyawan
90
80 80 80 80
70
60
50 Pencapaian
40 Target
30
20
10
0 0 0 0
April Mei Juni
Kepuasan Karyawan
90
80 80 80 80
70
60
50 Pencapaian
40 Target
30
20
10
0 0 0 0
23. Indikator Mutu PPRA
a. Kuantitas Penggunaan Antibiotika
kuantitas penggunaan antibiotika
60
50 50 50 50
40
Pencapaian
30
Target
20
10
0 0 0 0
60
50 50 50 50
40
Pencapaian
30
Target
20
10
0 0 0 0
April Mei Juni
60
50 50 50 50
40
Pencapaian
30
Target
20
10
0 0 0 0
b. Kualitas Penggunaan Antibiotika
kualitas penggunaan antibiotika
80
70 70 70 70
60
50 Pencapaian
40
30 Target
20
10
0 0 0 0
80
70 70 70 70
60
50 Pencapaian
40
30 Target
20
10
0 0 0 0
April Mei Juni
80
70 70 70 70
60
50 Pencapaian
40
30 Target
20
10
0 0 0 0
INDIKATOR MUTU
AREA PRIORITAS
Pencapaian
No Indikator Mutu Area Prioritas Stdr
1 Assesment awal medis pada pasien baru bedah selesai 95%

dalam 24 jam
2 Kelengkapan pengisian resume medis pasien bedah 80%
3 Respon time operasi cito pada pasien bedah 100%
4 Angka pasien bedah pasca anestesi ditransfer dari 80%

recovery room UBS ke rawat inap sesuai dengan aldrete
score
5 Ketepatan waktu pengiriman laporan kematian pasien 0%

bedah <24 jam
6 Presentase pencapaian pemeriksaan HBSaG pada pasien 100%

bedah
7 Presentase pencapaian pemeriksaan HIV pada pasien 100%

bedah
8 Waktu tungu hasil labarotarium darah lengkap pada 100%

pasien bedah < 30 menit
9 Penyiapan produk darah <60 menit pada kasus bedah 80%

cito
10 Rata rata kepuasan pasien bedah yang dirawat 85%
11 Persentase Pengisian Gelang Identitas Pada Pasien Baru 100%

Di bagian bedah
12 Persentase Ketepatan Melakukan TBK dengan Adanya 0%

Paraf Pemberi Dan Penerima Informasi Pada Stempel
TBK pada pasien bedah
13 Terpasangnya Stiker obat High Alert untuk pasien bedah 100%
14 Angka Kepatuhan Dilakukan Penandaan Lokasi Operasi 100%

pada Kasus Bedah
15 Angka Kepatuhan Petugas Pasien Bedah Melakukan 100%

Cuci Tangan dengan 5 Momen
16 Angka Kejadian Pasien Bedah Jatuh Di Rumah Sakit 0%

Pencapaian
April Mei Juni

dalam 24 jam

score

bedah <24 jam

bedah

bedah


cito

Di bagian bedah


pada Kasus Bedah


Pencapaian
Juli Agustus Septem

dalam 24 jam

score

bedah <24 jam

bedah

bedah


cito

Di bagian bedah


pada Kasus Bedah


Assesment awal medis pada pasien baru bedah selesai dalam 24 jam
Pengkajian Awal Medis Pada Pasien Baru Bedah < 24 Jam

95.8
95.7
95.6 95.6
95.5
95.4
95.2 Pencapain
Target
95 95 95 95
94.8
94.6

97
96.7
96.5 96.5
96.3
96
95.5 Pencapain
Target
95 95 95 95
94.5
94
April Mei Juni

99
98 98.2
97 97.1
96 96 Pencapain
Target
95 95 95 95
94
93
Kelengkapan Pengisian Resume Medis Pasien Bedah
Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Bedah

85
80 80 80 80
75
Pencapain
70 70 Target
69
68
65
60

82
80 80 80 80
78
76
74
72 Pencapain
70 70 70 Target
69
68
66
64
62
April Mei Juni

82
80 80 80 80
78
76
74 74 Pencapain
72 72 Target
71
70
68
66
Kelengkapan pengisian resume medis pasien Bedah
pencapaiannya 74% dari target 80%. Hambatan yang terjadi
yang menyebabkan indikator mutu unit kelengkapan pengisian
PROBLEM
resume medis pasien Bedah tidak tercapai karena pasien ada
yang dipulangkan via telepon dan resume medis di isi penuh saat
pasien direncanakan pulang.
STEP Analisa pengisian rekam medis
PLAN Saya berencana:
Saya berencana resume medis terisi dengan lengkap
Saya berharap:
Kelengkapan resume medis pasien obstetri tercapai sesuai target
80 %
Tindakan:
 Sosialisasi kelengkapan pengisian resume medis ke DPJP
 Verifikasi kembali rekam medis yang sudah terisi oleh DPJP
untuk memastikan resume medis terisi dengan lengkap
 Ingatkan dokter untuk melengkapi resume medis ketika
pasien sudah dilakukan kunjungan
 Ingatkan petugas utnuk menyampaikan ke DPJP untuk
mengisi resume medis saat DPJP melakukan kunjungan
DO Apa yang anda amati ?

 Mensosialisasikan kelengkapan pengisisan resume medis ke
DPJP
 Memverifikasi kembali seluruh resume pasien obstetric yang
sudah terisi agar terisi dengan lengkap
 Mengingatkan dokter untuk melengkapi resume medis ketika
pasien sudah mendapatkan kunjungan dokter
 Mengingatkan petugas untuk menyampaikan ke DPJP untuk
pengisian resume medis
CHECK / Apa yang dapat anda pelajari? apakah sesuai target

STUDY capaian?
 Kelengkapan pengisian resume medis pasien obtetri tercapai
80%
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?
 Sosialisasi kepada pemberi pelayanan
 Evaluasi hasil sosialisasi
 Re edukasi tentang profil indikator
Follow-up dan rencana lanjutan
 Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya
Respon Time Operasi Cito Pada Pasien Bedah

120
100 100 100 100
80
60 Pencapain
Target
40
20
0 0

120
100 100 100 100
80
60 Pencapain
Target
40
20
0 0 0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
60 Pencapain
Target
40
20
0 0 0
Angka pasien bedah pasca anestesi ditransfer dari recovery room UBS ke rawat inap
sesuai dengan aldrete score
Angka pasien bedah pasca anestesi ditransfer dari recovery room UBS
ke rawat inap sesuai dengan aldrete score
85
80 80 80 80
75
Pencapain
70 70 71
Target
68
65
60
85
80 80 80 80
75
Pencapain
70 70 71
Target
68
65
60
April Mei Juni
82
80 80 80 80
78
76
Pencapain
74 74
Target
72 72 72
70
68
PROBLEM Angka Pasien Bedah pasca anastesi ditransfer dari Recovery
Room UBS ke Rawat Inap sesuai dengan Bromage Score dan
Aldrete Score pencapaiannya 74% dari target 80%. Hambatan
yang terjadi yang menyebabkan tidak tercapainya target karena
tempat dan brankar yang terbatas serta jadwal operasi yang
padat pada sore hari.
STEP Analisa pencatatan pada form mutu
PLAN Saya berencana:
Pasien yang ditransfer ke rawat inap sesuai dengan standar

nilai Bromage Score dan Aldrete Score yang sudah ditetapkan
Saya berharap:
Pencapaian bulan depan 80 %
Tindakan:
 Lakukan penjadwalan operasi mulai pagi hari

 Koordinasi dengan dokter operator terkait penjadwalan
operasi
 Sarankan renovasi ruang UBS dan penambahan sarana
brankar
DO Apa yang anda amati?
 Melakukan penjadwalan operasi mulai pagi hari
 Mengkoordinasikan penjadwalan operasi dengan dokter
operator
 Menyarankan renovasi ruang UBS dan penambahan
sarana brankar
CHECK / Apa yang dapat anda pelajari? Apakah sesuai target
STUDY capaian?
 Jadwal operasi dimulai pada pagi hari
 Trasfer pasien sesuai dengan standar nilai Bromage
Score dan Aldrete Score yang sudah ditetapkan
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

 Evaluasi Pasien yang ditransfer ke rawat inap sesuai
dengan standar nilai Bromage Score dan Aldrete Score
yang sudah ditetapkan
 Evaluasi jadwal operasi
 Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya
Ketepatan waktu pengiriman laporan kematian pasien bedah <24 jam
Ketepatan waktu pengiriman kematian pasien bedah < 24 jam

120
100 100 100 100
80
60 Pencapain
Target
40
20
0 0 0 0

120
100 100 100 100
80
60 Pencapain
Target
40
20
0 0 0 0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
60 Pencapain
Target
40
20
0 0 0 0
Presentase pencapaian pemeriksaan HBSaG pada pasien bedah
presentase pencapaian pemeriksaan HBSaG pasien Bedah

120
100 100 100 100
80
60 Pencapain
Target
40
20
0

120
100 100 100 100
80
60 Pencapain
Target
40
20
0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
60 Pencapain
Target
40
20
0
Presentase pencapaian pemeriksaan HIV pada pasien bedah
presentase pencapaian pemeriksaan HIV pasien Bedah

120
100 100 100 100
80
60 Pencapain
Target
40
20
0

120
100 100 100 100
80
60 Pencapain
Target
40
20
0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
60 Pencapain
Target
40
20
0
Waktu tungu hasil labarotarium darah lengkap pada pasien bedah < 30 menit
waktu tunggu hasil laboratorium darah lengkap < 30 menit

120
100 100 100 100
80
70 69 71
60 Pencapain
Target
40
20
0

120
100 100 100 100
80
71 70 72
60 Pencapain
Target
40
20
0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
71 71.5 73
60 Pencapain
Target
40
20
0
-
Waktu tunggu hasil laboratorium darah lengkap pada
pasien bedah ≤ 30 menit 73% dengan target 100% karena
pasien tidak dilakukan pemeriksaan darah lengkap saja
PROBLEM sehingga hasil darah lengkap masih menunggu
pemeriksaan lainnya selesai dan juga pemeriksaan tersebut
tidak diinput di HMS sehingga harus menunggu hasil hard
copy.
Waktu tunggu pengambilan dan kedatangan hasil
STEP
laboratorium
PLAN  Saya berencana:
Waktu tunggu hasil laboratorium darah lengkap pada
pasien obstetric ≤ 30 menit
 Saya berharap:
Pencapaian bulan depan tercapai 100%
 Tindakan:
 Lakukan penginputan hasil darah lengkap melalui
HMS
DO  Petugas laboratorium melakukan penginputan hasil
darah lengkap melalui HMS
 Petugas ruang bersalin melihat hasil laboratorium
darah lengkap pada HMS
CHECK / Waktu tunggu hasil laboratorium darah lengkap pada pasien
STUDY obstetric ≤ 30 menit
ACTION  Sosialisasi kepada petugas laboratorium dan ruang
bersalin untuk melakukan penginputan laboratorium
darah lengkap di HMS dan melihat hasilnya di HMS

 Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya
Penyiapan produk darah <60 menit pada kasus bedah cito
penyiapan produk darah < 60 menit pada kasus bedah cito

90
80 80 80 80
70 67 68
66
60
50
Pencapain
40
Target
30
20
10
0

85
80 80 80 80
75
Pencapain
70 Target
68 68
67
65
60
April Mei Juni

85
80 80 80 80
75
Pencapain
70 Target
68.5 69
68
65
60
Kesiapan Produk darah ≤ 60 menit pada kasus bedah cito
dengan pencapaian 69% dari target 100% karena pada kasus
PROBLEM bedah cito yang tidak ada pengamprahan darah sebelumnya,
bank darah tidak dapat menyiapakan produk darah ≤ 60 menit
karena harus dilakukan crosmatch sebelumnya.
STEP Analisa pengisian rekam medis
PLAN  Saya berencana:
Kesiapan produk darah ≤ 60 menit
 Saya berharap:
Kesiapan produk darah ≤ 60 menit tercapai 100%
 Tindakan:
 Lakukan crosmatch pada pasien yang perdarahan aktif
DO Melakukan cromatch pada pasien yang perdarahan aktif
CHECK / Kesiapan Produk darah ≤ 60 menit pada kasus obstetri cito
STUDY
ACTION Sosialisasi pada petugas laboratorium untuk melakukan
crossmatch pada pasien dengan perdarahan aktif

 Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya
Persentase Pengisian Gelang Identitas Pada Pasien Baru Di bagian bedah (SKP)
Persentase Ketepatan Melakukan TBK dengan Adanya Paraf Pemberi Dan Penerima
Informasi Pada Stempel TBK pada pasien bedah (SKP)
Terpasangnya Stiker obat High Alert untuk pasien bedah (SKP)
Angka Kepatuhan Dilakukan Penandaan Lokasi Operasi pada Kasus Bedah (SKP)
Angka Kepatuhan Petugas Pasien Bedah Melakukan Cuci Tangan dengan 5 Momen
(SKP/PPI)
Angka Kejadian Pasien Bedah Jatuh Di Rumah Sakit (SKP)
INDIKATOR MUTU
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
UNIT
Target
Indikator IGD UBS VK RANAP
(%)
Jan Feb Mar Jan Feb Mar Jan Feb Mar Jan Feb Mar
Presentase Pengisian gelang identitas
100
Kejadian Pasien Jatuh 0
Terpasang Stiker High Alert 100
Persentase Ketepatan Melakukan TBK
dengan adnaya Paraf Pemberi dan
Penerima Informasi pada Stempel TBK 100
di rawat inap
Kepatuhan Dilakukan Penandaan
Lokasi Operasi 100
100
dengan adanya Paraf Pemberi dan
Penerima Informasi pada Stambpel 100
TBK di rawat inap
Lokasi Operasi 100
UNIT
Target
(%)
Apr Mei Jun Apr Mei Jun Apr Mei Jun Apr Mei Jun
100
di rawat inap
Lokasi Operasi 100
100
TBK di rawat inap
Lokasi Operasi 100
UNIT
Target
(%)
Jul Agu Sep Jul Agu Sep Jul Agu Sep Jul Agu Sep
100
di rawat inap
Lokasi Operasi 100
100
TBK di rawat inap
Lokasi Operasi 100
INDIKATOR MUTU
KONTRAK
No Nama Indikator Target Bulan
Jan Feb Mar
1 Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Kso 100 % 100% 100% 100%
2 Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Kso 100 % 100% 100% 100%
3 Ketersediaan Alat Back Up Saat Alat Kso Rusak 100% 100% 100% 100%

Apr Mei Jun

Jul Agu Sep
Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Kso

Alat KSO
120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0

Alat KSO
120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

Alat KSO
120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Kso

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
Ketersediaan Alat Back Up Saat Alat Kso Rusak

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
April Mei Juni

120
100 100 100 100
80
60 Pencapaian
40 Target
20
0
BAB III
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
Dari indikator mutu unit yang telah di kumpulkan, terdapat beberapa indikator mutu
yang masih belum mencapai target. Kepala unit telah membuat PDSA (Plan, Do, Study
dan Action) pada setiap indikator mutu yang belum memenuhi target/ standar. Pada
indikator mutu yang telah mencapai target/ standar dapat dipertahankan kualitas mutu
nya.
B. Saran
Pada setiap indikator mutu yang belum mencapai target diharapkan membuat rencana
pelaksanaan /PDSA yang tepat dan mampu laksana agar dapat mencapai target yang
telah ditentukan sehingga dapat menjamin kualitas mutu pelayanan di rumah sakit.
BAB IV
PENUTUP
Kami yakin laporan indikator mutu unit ini banyak kekurangannya dan jauh dari
sempurna, kritik dan saran untuk kemajuan sangat kami harapkan.
Kami mengucapkan banyak terima kasih untuk semua pihak yang telah membantu
sehingga laporan ini bisa tersusun.

Laporan Indikator Mutu Triwulan I, II, III

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Indikator Mutu Triwulan I, II, III

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

A. Konsep dasar upaya peningkatan mutu

Januari Februari Maret

12. Kecepatan respon terhadap Kecepatan Respon komplain kurang 75%

April Mei Juni

12. Kecepatan respon terhadap Kecepatan Respon komplain kurang 75%

Juli Agustus September

12. Kecepatan respon terhadap Kecepatan Respon komplain kurang 75%

Presentase Pengisian Gelang

Presentase Pengisian Gelang

Presentase Pengisian Gelang

Emergency Respon Time < 5 Menit

Emergency Respon Time < 5 Menit

Emergency Respon Time < 5 Menit

Ketepatan Jam Kedatangan Dokter dengan

Ketepatan Jam Kedatangan Dokter dengan

Ketepatan Jam Kedatangan Dokter dengan

Penundaan Pasien Operasi Elektif

Penundaan Pasien Operasi Elektif

Penundaan Pasien Operasi Elektif

Visite rutin DPJP sesuai hari rawat

Visite rutin DPJP sesuai hari rawat

Visite rutin DPJP sesuai hari rawat

Waktu Lapor Hasil tes Kritis Laboratorium

100 100 100 100

Waktu Lapor Hasil tes Kritis Laboratorium

100 100 100 100

Waktu Lapor Hasil tes Kritis Laboratorium

Kesesuaian penggunaan obat fornas pada

Kesesuaian penggunaan obat fornas pada

Kesesuaian penggunaan obat fornas pada

Angka Kepatuhan Petugas Cuci Tangan

Angka Kepatuhan Petugas Cuci Tangan

Angka Kepatuhan Petugas Cuci Tangan

Angka Kejadian Pasien Jatuh

Angka Kejadian Pasien Jatuh

Angka Kejadian Pasien Jatuh

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Kepuasan pasien dan keluarga di Rumah Sakit

Kepuasan pasien dan keluarga di Rumah Sakit

Kecepatan respon komplin < 15 menit

Kecepatan respon komplin < 15 menit

Januari Februari Maret

1 IGD 1 Emergency Respon Time pelayanan 100% 100 100 100

16 Kasir 1 Penyelesaian Administrasi Pemulangan 100 %

22 Teknisi 1 Tanggapan respon petugas teknisi ≥ 90%

25 IT 1 Angka Penyelesaian permasalahan ≥ 90

2 Angka Penyelesaian permasalahan 100%

26 Kepegawaian 1 Kepuasan Karyawan ≥80%

April Mei Juni

1 IGD 1 Emergency Respon Time pelayanan 100%

16 Kasir 1 Penyelesaian Administrasi Pemulangan 100 %

22 Teknisi 1 Tanggapan respon petugas teknisi ≥ 90%

25 IT 1 Angka Penyelesaian permasalahan ≥ 90

2 Angka Penyelesaian permasalahan 100%

26 Kepegawaian 1 Kepuasan Karyawan ≥80%

Juli Agustus September

1 IGD 1 Emergency Respon Time pelayanan 100%

16 Kasir 1 Penyelesaian Administrasi Pemulangan 100 %

22 Teknisi 1 Tanggapan respon petugas teknisi ≥ 90%

25 IT 1 Angka Penyelesaian permasalahan ≥ 90

2 Angka Penyelesaian permasalahan 100%

26 Kepegawaian 1 Kepuasan Karyawan ≥80%