Kuesioner (Air dan Sanitasi)

09AUG
Survey ini bertujuan untuk menggali data dan informasi tentang kerentanan masyarakat terhadap
permasalahan-permasalahan kehidupan, kesehatan (penyakit) dan bencana serta kapasitasnya
dalam mengurangi tingkat resiko yang dihadapinya.

Data dan informasi yang diperoleh, akan digunakan sebagai masukan dalam pengambilan keputusan
dan perencanaan program yang diorganisir oleh PMI.

A. IDENTITAS RESPONDEN
A.1. Individu
Pilihan Jawaban
No Pernyataan

1
Nomor Urut Kuesioner

2
Petugas Pewawancara

3
Tanggal Wawancara

4
Nama Responden

5
Umur Responden

6
Desa/Kelurahan

7
RW/RT

8
Nomor Rumah

9
Jenis Kelamin
A.2. Keluarga
Jenis
No Nama Kelamin Umur Jawaban
1.
Jumlah anggota keluarga :

2. Memiliki anggota keluarga usia 0-5

thn :

3. Memiliki anggota keluarga usia >55

thn :

4.
Anggota keluarga ada yang hamil :

5.
Jumlah kelompok rentan khusus :
B. KARAKTERISTIK SOSIAL DAN EKONOMI RESPONDEN
B.1. Pendidikan
No Pernyataan Pilihan Jawaban
Apa pendidikan terakhir saudara?
1. S1
2. D3
3. SLTA
4. SLTP
5. Sekolah Dasar
1 6. Lainnya :
…………………………………………
Apa pendidikan terakhir Kepala Keluarga?
1. S1
2. D3
3. SLTA
4. SLTP
5. Sekolah Dasar
2 6. Lainnya :
…………………………………………
B.2. Status Ekonomi

Pilihan
No Pernyataan Jawaban
Apa pekerjaan rutin Suami/Kepala Keluarga ?
1. Pekerjaan Tetap (PNS / TNI/Polri /Karyawan swasta /
wiraswasta / Petani).
2. Pekerjaan Tidak Tetap (buruh tani/ buruh nelayan)
1 3. Tidak Bekerja
4. Lainnya ……………………………
Apa pekerjaan rutin Istri ?
2 1. Pekerjaan Tetap (PNS / TNI/Polri /Karyawan swasta /
wiraswasta / Petani).
 2. Pekerjaan Tidak Tetap (buruh tani/ buruh nelayan)
3. Tidak Bekerja
4. Lainnya ……………………………..
Berapakah penghasilan rata-rata Keluarga per bulan ?
1. > Rp. 2.500.000,-
3 2. Rp 1.000.000,- s.d Rp. 2.500.000,-
3. < Rp. 1.000.000,-
Apa tipe rumah yang saudara miliki ?
1.Permanen (tembok dan beton)

2.Semi Permanen (kayu, papan dan tembok).

4 3.Tidak Permanen (kayu, bambu dan jelajah).

Di mana keluarga membuang BAB/BAK?

1. Di WC Rumah
5 2. Di WC Umum
3. Di sungai/kali/kebun/selokan
Dimana keluarga mendapatkan air untuk masak dan minum ?
1. Air PAM / Air Sumur Pompa / Air Sumur Gali / Mata air
yang terlindungi / tertutup
6 2. Air Sungai/ Air Sumur / Mata air yang tidak
terlindungi/tertutup
Sarana transportasi apa yang Bapak/ Ibu miliki ?
1. Mobil (kendaraan roda 4).
2. Sepeda motor
7 3. Sepeda
4. Tidak punya sama sekali.
Alat komunikasi yang dimiliki oleh Bapak/Ibu?
1. HT (Handy Talkie)
8 2. Handphone/Telepon Rumah
3. Tidak punya sama sekali
Apakah keluarga saudara termasuk dalam rumah tangga yang
pernah menerima Bantuan Langsung Tunai/Beras untuk
keluarga miskin/Kartu Keluarga Miskin?
1. Tidak

9 2. Ya

B.3. Pengetahuan tentang Risiko Bencana

Pilihan
No Pernyataan Jawaban
 Berikut ini yang merupakan definisi bencana alam adalah :
1. Kejadian yang menyebabkan bangunan retak atau roboh
2. Pergerakan kerak bumi
3. Takdir Tuhan Benar
1 4. Fenomena alam yang luar biasa yang menyebabkan korban Salah
jiwa, lingkungan, dan tidak dapat diatasi oleh masyarakat

Pilihan
No Pernyataan Jawaban
Berikut ini, bencana yang disebabkan oleh ulah manusia adalah
:
1. Tsunami
2. Angin Topan Benar
2 3. Tanah Longsor Salah
4. Letusan Gunung Berapi
Berikut ini bencana yang diakibatkan karena fenomena alam
adalah:
1. Penebangan hutan tak terkendali
2. Gempa Bumi Benar
3 3. Polusi udara Salah
4. Konflik sosial
Bencana yang berisiko tinggi dapat berpotensi menyebabkan:
1. Kerugian fisik dan mental
2. Status Kesehatan menurun Benar
4 3. Terhentinya kegiatan ekonomi Salah
4. Jawaban a, b dan c benar
Yang bukan penyebab pencemaran air adalah sebagai berikut :
1. Sumber air dan tempat penampungan air yang tidak
tertutup
2. Tanah dan batuan yang kurang padat/kuat Benar
5 3. Perilaku manusia yang menjaga kebersihan lingkungan Salah
4. Limbah dan sampah di sekitar sumber air.
Kekurangan air bersih dengan tingkat ancaman dan risiko yang
tinggi berpotensi menyebabkan :
1. Korban luka-luka hingga meninggal dunia
2. Serangan Hama Benar
6 3. Gempa kecil susulan Salah
4. Penyakit dan Kematian
Kekurangan air bersih yang parah dapat mengakibatkan . . . .
1. Korban luka-luka hingga meninggal dunia
2. Penduduk harus mengungsi Benar
7 3. Diare, penyakit kulit dan kematian Salah
4. Pola hidup bersih
 Ciri-ciri air yg baik dan layak untuk di konsumsi adalah
1. Tidak berasa, tidak berwarna, dan tidak berbau
2. Tidak berkapur Benar
8 3. Disimpan di tempat tertutup Salah
4. Sumber air dari PAM
Untuk menghindari risiko ancaman kekurangan sumber air
bersih, sebaiknya kita segera melakukan hal di bawah ini :
1. Menjaga kebersihan lingkungan utamanya disekitar sumber
air
2. Melakukan penanaman tumbuh-tumbuhan Benar
9 3. Membangun rumah dekat dengan daerah rawan longsor Salah
4. Membiarkan saluran air hujan tersumbat
Untuk mengurangi risiko ekonomi karena penyakit yang timbul
disebabkan menggunakan air yang tidak layak konsumsi,
keluarga perlu mempersiapkan :
1. Nomer Puskemas yang dapat dihubungi sewaktu terjadi
bencana
2. Tabungan, asuransi jiwa. Benar
10 3. Sarana air bersih yang layak untuk dikonsumsi Salah
4. Gotong royong membersihkan lingkungan

Pilihan
No Pernyataan Jawaban
Upaya-upaya apa yang dapat kita lakukan untuk dapat
mengurangi risiko ancaman kekurangan air bersih.
1. Menjaga kebersihan sumber-sumber air.
2. Penebangan pohon disekitar sumber air. Benar
11 3. Membuka lahan perkebunan disekitar sumber-sumber air. Salah
4. Jawaban a, b dan c benar
Untuk mengurangi risiko yang ditimbulkan akibat kekurangan
air bersih, maka mitigasi struktural yang sebaiknya dilakukan
adalah:
1. Penanaman pohon
2. Pembuatan Sarana Air Bersih Benar
12 3. Gotong royong membersihkan disekitar sumber air. Salah
4. Pembuatan WC Umum
Mitigasi non struktural yang dapat dilakukan untuk mengurangi
risiko ancaman kekurangan air bersih adalah seperti dibawah
ini :
1. Sosialisasi kepada masyarakat tentang pola hidup sehat
2. Advokasi kepada dinas perhutanan untuk membantu
penanaman pohon yang tepat Benar
13 3. Pembuatan penampungan air bersih Salah
4. Pelatihan bagi masyarakat untuk mengenali daerah yang
 sering kekurangan air bersih.

B.4. Sikap mengenai Risiko Bencana

Pilihan
No Pertanyaan Jawaban
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju

3 = Setuju

Pasrah akan datangnya bencana adalah sikap yang tepat, kita 4 = Sangat
1 cukup menunggu bencana terjadi dan tidak perlu melakukan Setuju
kesiapsiagaan
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju

3 = Setuju

Setiap keluarga sebaiknya memiliki peralatan penyelamatan 4 = Sangat

2 dan evakuasi sederhana untuk mengantisipasi bila terjadi Setuju
risiko bencana yang tinggi
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju

3 = Setuju

Keluarga tidak perlu memiliki pengetahuan tentang penyakit- 4 = Sangat

3 penyakit karena di desa sudah ada petugas kesehatan Setuju
(Dokter/Bidan/Perawat)
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju

Agar mengurangi risiko penyakit karena menggunakan air 3 = Setuju

4 yang tidak layak konsumsi, sebaiknya setiap anggota
keluarga mengetahui / mengenali cara hidup sehat. 4 = Sangat
 Setuju

1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju

3 = Setuju

4 = Sangat
5 Sebaiknya keluarga menggunakan air apa saja yang telah Setuju
disediakan oleh pemerintah
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju

3 = Setuju

4 = Sangat
6 Sumber air yang telah tercemar sebaiknya tidak di konsumsi Setuju
dahulu sampai dinyatakan aman oleh pihak yang berwenang
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju

3 = Setuju

Membersihkan selokan dilakukan apabila sudah ada anggota 4 = Sangat

7 masyarakat yang terkena penyakit seperti demam berdarah Setuju
ataupun malaria

Pilihan
No Pertanyaan Jawaban
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju
Setiap anggota masyarakat sebaiknya berpartisipasi dalam
kegiatan kerjabakti atau gotong royong membersihkan 3 = Setuju
8 lingkungan dalam rangka pengurangan risiko bencana di
lingkungannya 4 = Sangat
 Setuju

1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju

3 = Setuju
Setidaknya harus ada satu orang anggota keluarga yang
belajar mengenai pengurangan risiko bencana seperti 4 = Sangat
9 pertolongan pertama pada penanganan kecelakaan, air dan Setuju
sanitasi, atau yang lainnya
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju

3 = Setuju

Setiap anggota masyarakat tidak perlu terlibat aktif dalam 4 = Sangat

10 rapat-rapat persiapan dan perencanaan pengurangan risiko Setuju
bencana yang ada di lingkungannya
1 = Tidak
setuju
2 = Kurang
Setuju

3 = Setuju

4 = Sangat
11 Upaya pengurangan risiko bencana sebaiknya dilakukan oleh Setuju
pihak aparat desa dan semua masyarakat.
C. Ketersediaan Sarana dan Prasarana Fisik

Pilihan
No Pernyataan Jawaban
Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu
bertempat tinggal, telah tersedia Sarana Air bersih? 1. Ya
1 Jika tersedia, sebutkan : 2. Tidak

Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu 1. Ya

2 bertempat tinggal, telah tersedia Sarana dan Prasarana 2. Tidak
Kesehatan?
 Jika tersedia, sebutkan :

Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu

bertempat tinggal, telah tersedia Sarana Komunikasi
pendukung system peringatan dini? 1. Ya
3 Jika tersedia, sebutkan : 2. Tidak

Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu

bertempat tinggal, telah tersedia sarana mitigasi (bangunan
atau alat) untuk pengurangan risiko bencana? 1. Ya
4 Jika tersedia, sebutkan : 2. Tidak

D. Keberadaan Organisasi atau Kelembagaan

Pilihan
N Jawaba
o Pernyataan n
Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini
pernah mengikuti kegiatan pelatihan seperti pelatihan di bidang
kesehatan, pencegahan penyakit, kesiapsiagaan bencana berbasis
masyarakat, air dan kesehatan lingkungan dll ?
Bila menjawab ya, darimana mendapatkan pelatihan tersebut ?

1. PMI

2. Pemerintah setempat (Puskesmas, Kecamatan, satlak, Dinkes,

Dinsos, Linmas dll)

3. Organisasi / lembaga / institusi lainnya, yaitu (sebutkan) :

…………………………………………………………………… 1. Ya
1 …. 2. Tidak

Pilihan
N Jawaba
o Pernyataan n
Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini
pernah mengikuti kegiatan penyuluhan seperti penyuluhan
dibidang kesehatan, pencegahan penyakit, kesiapsiagaan bencana
berbasis masyarakat, air dan kesehatan lingkungan dll ?
Bila menjawab ya, darimana mendapatkan pelatihan tersebut ?

1. PMI 1. Ya
2 2. Tidak
2. Pemerintah setempat (Puskesmas, Kecamatan, satlak, Dinkes,
 Dinsos, Linmas dll)

3. Organisasi / lembaga / institusi lainnya, yaitu (sebutkan) :

……………………………………………………………………
….

Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini
pernah mengikuti kegiatan Tentang pola Hidup Sehat ?
Bila menjawab ya, darimana mendapatkan pelatihan tersebut ?

1. PMI

2. Pemerintah setempat (Puskesmas, Kecamatan, satlak, Dinkes,

Dinsos, Linmas dll)

3. Organisasi / lembaga / institusi lainnya, yaitu (sebutkan) :

…………………………………………………………………… 1. Ya
3 …. 2. Tidak

E. Faktor Lingkungan Eksternal

E.1. Tingkat Ancaman dan Risiko Air dan Sanitasi
1. Apakah Bapak/Ibu mengalami ?kekurangan sumber air bersih ?

1) Ya

2) Tidak

2. Dari segi kesehatan, apa yang keluarga rasakan akibat masaalah tersebut?

1) Akan baik-baik saja karena biasanya tidak sampai terkena

2) Beberapa anggota keluarga terkena penyakit kulit

3) Beberapa anggota keluarga bisa sakit

4) Menimbulkan Diare

5) Pasrah pada Tuhan

6) Lainnya : ……………….

3. Dari segi pendidikan dan rumah tangga, apa yang keluarga alami akibat masaalah tersebut?

1) Akan baik-baik saja karena sudah terbiasa dengan keadaan tersebut

2) Terlambatnya anak ke sekolah

3) Beberapa anggota keluarga jarang mandi

4) Air bekas pakai digunakan berulang untuk kebutuhan rumah tangga

5) Pasrah pada Tuhan

6) Lainnya : ……………….

4. Dari segi ekonomi, apa yang keluarga alami akibat bencana tersebut?

1) Tidak berpengaruh dari segi ekonomi

2) Dapat mempengaruhi beberapa hal namun masih dapat diatasi

3) Akan berdampak pada ekonomi keluarga

4) Akan sangat berdampak pada ekonomi keluarga

5) Lainnya : ……………….

F. Perilaku Pengurangan Risiko Bencana

No Perilaku Pengurangan Risiko Bencana Dilakukan

1. Ya
1 Mempunyai rencana penyelamatan keluarga (siapa 2. Tidak
melakukan apa) bila terjadi kondisi darurat bencana
Saat bencana terjadi dan tidak memungkinkan tetap tinggal
di rumah, maka keluarga segera mengungsikan seluruh 1. Ya
2 anggota keluarga yang sangat rentan seperti bayi, anak-anak, 2. Tidak
ibu hamil dan lansia
Keluarga memiliki sendiri peralatan sederhana untuk
menjaga air tetap bersih seperti tempat penyimpanan air yang 1. Ya
3 tertutup, obat untuk membersihkan air, dll untuk 2. Tidak
mengantisipasi risiko kekurangan air bersih ?

Keluarga menyimpan stok air bersih dan air minum dalam 1. Ya

4 jumlah dan kualitas yang memadai yang dapat digunakan 2. Tidak
selama terjadi bencana
1. Ya
5 2. Tidak
Menghindari membuat pencemaran di sekitar sumber air.
 1. Ya
6 Tinggal di rumah kerabat / tempat yang aman untuk 2. Tidak
menghindari terjadinya ancaman bencana.
1. Ya
7 Melakukan penghijauan untuk memperbaiki kerusakan 2. Tidak
lingkungan yang telah terjadi
1. Ya
8 Melakukan kesiapsiagaan bencana setiap saat terutama pada 2. Tidak
musim penghujan
1. Ya
9 2. Tidak
Membuat sarana penampungan air bersih
Keluarga telah mempersiapkan : tabungan, asuransi
jiwa/harta/benda, tanah/rumah di tempat lain, dll, untuk 1. Ya
10 kewaspadaan keluarga terhadap kemungkinan terjadinya 2. Tidak
bencana

Apabila terjadi bencana, keluarga mempunyai kerabat, sanak 1. Ya

11 keluarga, teman, baik di dalam desa maupun di luar desa 2. Tidak
yang siap membantu

Terlibat aktif dalam rapat-rapat untuk persiapan dan 1. Ya

12 perencanaan pengurangan risiko bencana yang ada di 2. Tidak
lingkungannya
1. Ya
13 Terlibat aktif dalam kegiatan pelatihan-pelatihan atau 2. Tidak
simulasi tentang pengurangan risiko bencana
1. Ya
14 Ikutserta dalam kegiatan gotong royong membersihkan 2. Tidak
lingkungan dalam rangka pengurangan risiko bencana

Terlibat aktif dalam pembangunan sarana mitigasi struktural 1. Ya

15 dalam rangka pengurangan risiko bencana yang ada di 2. Tidak
lingkungannya