KUISIONER PERBAIKAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN

Data responden
Nama
Umur :
Jenis
: Laki-laki Perempuan
Kelamin
Pendidikan : SD SMP SMU D1-D3 S1 S2 Lainnya
Pekerjaan
:
/Jabatan

Dari Uraian singkat Program UKM, mohon dijawab pertanyaan di bawah berikut !
A. Apakah anda mengetahui adanya posyandu di wilayah sekitar Puskesmas Tumbang Penyahuan?
a. Ya b. Tidak
B. Apakah anda tahu manfaat dan tujuan adanya Posyandu ?
a. Ya b. Tidak
Sebutkan :
C. Apakah anda mengetahui bahwa di posyandu di lakukan pemantauan Deteksi Dini Tumbuh
Kembang anak (DDTK)?
a. Ya b. Tidak
D. Apakah anda mengetahui bahwa dilaksanakannya kelas ibu balita di posyandu ?
a. Ya b. Tidak
E. Apakah anda mengetahui kegiatan Kesehatan Lingkungan seperti, Pemeriksaan Rumah Sehat,
Sumber Air Bersih, Depot Air Minum, Tempat-Tempat Umum Dan Tempat Pengolahan Makanan
di Wilayah kerja Puskesmas Tumbang Penyahuan?
a. Ya b. Tidak
F. Apakah anda mengetahui kelas ibu hamil yang ada di Puskesmas Tumbang Penyahuan?
a. Ya b. Tidak
G. Apakah anda mengetahui kegiatan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) diwilayah sekitar
Puskesmas Tumbang Penyahuan?
a. Ya b. Tidak
H. Apakah anda mengetahui adanya senam lansia yang dilaksanakan di Puskesmas Tumbang
Penyahuan?
a. Ya b. Tidak
I. Apakah anda tahu manfaat dan tujuan kegiatan senam lansia ?
a. Ya b. Tidak
Sebutkan :
J. Apakah anda mengetahui salah satu hak anak Balita / bayi dan kewajiban sebagai orang tua?
a. Ya b. Tidak
Sebutkan :
K. Apakah anda mengetahui salah satu hak anak usia sekolah dan anda sebagai orang tuanya?
a. Ya b. Tidak
Sebutkan :
L. Apakah anda mengetahui salah satu jadwal kegiatan UKM (Posyandu, Posbindu, senam lansia,
kelas bumil, imunisasi dll) yang ada di wilayah Puskesmas Tumbang Penyahuan?
a. Ya b. Tidak
Sebutkan :
M. Apakah anda mengetahui nama salah satu petugas Puskesmas Tumbang Penyahuan?
a. Ya b. Tidak
Sebutkan :
N. Apakah anda mengetahui salah satu kewajiban anda sebagai pengguna pelayanan ?
a. Ya b. Tidak
Sebutkan :
O. Apakah anda mengetahui Tata Nilai yang ada di Puskesmas Tumbang Penyahuan?
a. Ya b. Tidak
Sebutkan :

A. KRITIK DAN SARAN

Kritik

Saran

Harapan

B. PENILAIAN TINGKAT KEPUASAN

Berikan tanda ceklist (√) pada kolom puasa atau tidak puas.
TIDAK
PUAS
Bagaimana Menurut Anda Tentang Kinerja Upaya Pelayanan PUAS
Kesehatan Masyarakat Di Puskesmas Tumbang Penyahuan

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan mutu pelayanan kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk di tindak lanjuti.

Tanda Tangan

Responden