PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RAPAK MAHANG PUSKESMAS RAPAK MAHANG
KECAMATAN TENGGARONG KECAMATAN TENGGARONG
Jl.Pesut RT.14 No.1B Kel.Timbau Telp:0541 4118851 Fax:0541 4118851. Kode Pos.75511 Jl.Pesut RT.14 No.1B Kel.Timbau Telp:0541 4118851 Fax:0541 4118851. Kode Pos.75511
email:rapakmahang@gmail.com.WebSite:pkmrapakmahang. Blogspot.com email:rapakmahang@gmail.com.WebSite:pkmrapakmahang. Blogspot.com
INSTRUMEN UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN INSTRUMEN UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan : Kegiatan :
Hari/Tanggal : Hari/Tanggal :
Tempat : Tempat :

Untuk lebih meningkatkan kegiatan ini ke depan, kami mohon masukan saran, dan harapan
Bapak/Ibu, Saudara/Saudari, Siswa/Siswi terhadap kegiatan ini :
1. Apakah yang anda dapatkan dari kegiatan ini ?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................
Untuk lebih meningkatkan kegiatan ini ke depan, kami mohon masukan saran, dan harapan
Bapak/Ibu, Saudara/Saudari, Siswa/Siswi terhadap kegiatan ini :
1. Apakah yang anda dapatkan dari kegiatan ini ?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................

2. Bagaimana pendapat anda tentang : 2. Bagaimana pendapat anda tentang :

a. Materi yang disampaikan atau pelayanan yang diberikan a. Materi yang disampaikan atau pelayanan yang diberikan
.................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
.............................................................................................................. ..............................................................................................................

b. Waktu pelaksanaan kegiatan ini b. Waktu pelaksanaan kegiatan ini

.................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
.............................................................................................................. ..............................................................................................................

c. Tempat pelaksanaan kegiatan c. Tempat pelaksanaan kegiatan

.................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
.............................................................................................................. ..............................................................................................................

3. Mohon masukan, saran, dan harapan untuk kegiatan ini agar kami lebih baik lagi 3. Mohon masukan, saran, dan harapan untuk kegiatan ini agar kami lebih baik lagi
......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
................................................................................................................... .........................................................................................................................................

Identitas Identitas
Nama : Nama :
No.HP/Telp : No.HP/Telp :
Alamat : Alamat :