RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Dharma Bakti No. 45C

Telp ( 0568 ) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645
Email : rscitrahusadangp@gmail.com
NANGA PINOH

KRITERIA TRANSFER PASIEN

ANTAR RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Hari :
Tanggal :
RS/Unit asal : RS/Unit tujuan:
No. Pelaksanaan Ceklist
(√)
1 ACC dokter primer penanggung jawab pasien (DPJP)
2 ACC dokter konsulan pasien
3 Komunikasi awal dengan tempat tujuan transfer:
- Tersedia fasilitas (tempat, alat, penunjang)
- Fasilitas yang perlu disiapkan di tempat tujuan transfer
- Identitas pasien, diagnosa, kondisi terakhir, DPJP yang merawat, alasan transfer
- Waktu akan dilakukannya transfer
- Nama – nama tim yang akan melakukan transfer
4 Persiapan tim transfer:
- Dokter umum /GP (bila perlu)
- Paramedis & transporter
- Driver ambulans
5 Persiapan peralatan transfer:
- Monitor portable lengkap (HR, Resp, NBP, SpO2, temp, ECG) bila diperlukan
- Emergency kit box (obat emergency + masker/BVM/JR/ventilator transport,
dll)
- Oksigen portable
- Alkes yg melekat pada pasien: IV cannule, NGT, urine catheter,
Syringepump/infuspump, WSD, drain, spalk, collar breeze, dll
- Transfer stretcher/patslide
6 Persiapan administratif pasien:
- Form rujukan yang di tanda tangani dokter primer penanggung jawab pasien
(DPJP)
- Copy-an penting rekam medis yang diperlukan (lembar observasi, hasil2
pemeriksaan, dll)
- Persyaratan asuransi: BPJS/JKN kuota/non-kuota/lain2 ....................
- Hasil penunjang lab/foto/spesimen
7 Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke DPJP
8 Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke dokter konsulan
9 Pendokumentasian dalam rekam medis pasien & surat jalan ambulans

Nama petugas dokter Ners Transporter Driver ambulans

transfer:

Tanda tangan: