INSTRUMEN SURVEI INDIVIDU

PKN IPC MAHASISWA POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2018

I. PENGENALAN TEMPAT
Kode
1. Kecamatan : i.1.1
1. Bringin
2. Bancak
2. Desa : i.1.2
1. Bringin 10. Lebak 19. Jlumpang
2. Popongan 11. Wiru 20. Bantal
3. Pakis 12. Nyemoh 21. Rejosari
4. Rembes 13. Tempuran 22. Plumutan
5. Tanjung 14. Sendang 23. Lembu
6. Sambirejo 15. Truko 24. Pucung
7. Kalijambe 16. Banding 25. Boto
8. Kalikurmo 17. Bancak
9. Gogodalem 18. Wonokerto
3. RW : i.1.3
4. RT : i.1.4
5. No. Urut Rumah Tangga : i.1.5
6. Alamat Rumah : i.1.6
7. No. Kontak KK yang bisa dihubungi : i.1.7

No Nama Hubungan Anggota Keluarga

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Keterangan Hubungan dengan Kepala Keluarga :

1 = Kepala Keluarga 6 = Orang Tua
2 = Istri/Suami 7 = Famili Lain
3 = Anak 8 = Pembantu
4 = Menantu 9 = Lainnya
5 = Cucu
 II. KETERANGAN INDIVIDU

A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

Kode
1. Nomor urut anggota keluarga : a.1.1
2. Nama anggota keluarga : a.1.2
3. NIK : a.1.3
4. Tanggal Lahir (dd.mm.yyyy) : a.1.4
5. Tanggal Puldat : a.1.5
6. Usia (tuliskan dalam bulan jika usia <5 : a.1.6
th atau dalam tahun jika usia ≥ 5 th)
7. Jenis Kelamin : a.1.7
1. Pria 2. Wanita
8. Status Perkawinan : 1. Kawin a.1.8
2. Belum Kawin
3. Cerai Hidup
4. Cerai Mati
9. Apakah Sedang Hamil? (khusus ART : 1.Ya 2.Tidak a.1.9
Umur 10 – 54 )
10. Agama : 1. Islam a.1.10
2. Kristen
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha
6. Konghucu
11. Pendidikan (ART > 5 tahun) : 1. Tidak Pernah Sekolah a.1.11
2. Tidak Tamat SD/MI
3. Tamat SD/MI
4. Tamat SLTP/MTS
5. Tamat SLTA/MA
6. Tamat D1/D2/D3
7. Tamat PT
12. Pekerjaan : 1. Tidak kerja a.1.12
2. Sekolah
3. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
4. Pegawai Swasta
5. Wiraswasta/Pedagang/Jasa
6. Petani
7. Nelayan
8. Buruh
9. Lainnya
 B. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur Kode
1. Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan : 1.Ya 2.Tidak b.1.1
kesehatan atau JKN ?
2. Apakah Saudara merokok ? : 1.Ya (setiap b.1.2
hari,sering/kadang-
kadang)
2.Tidak (tidak/sudah
berhenti)
Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur ≥ 15 tahun
3. Apakah Saudara biasa buang air di jamban? : 1.Ya 2.Tidak b.1.3
4. Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih ? : 1.Ya 2.Tidak b.1.4
5. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita : 1.Ya 2.TidakP7 b.1.5
tuberkulosis (TB) paru?
6. Bila ya apakah meminum obat TBC secara : 1.Ya 2.Tidak b.1.6
teratur (selama 6 bulan)
7. Apakah Saudara pernah menderita batuk : 1.Ya 2.Tidak b.1.7
berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih
gejala: dahak bercampur darah/ batuk berdarah,
berat badan menurun, berkeringat malam hari
tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
8. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita : 1.Ya 2.TidakP.10a b.1.8
tekanan darah tinggi/hipertensi?
9. Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum : 1.Ya 2.TidakP.11 b.1.9
obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara
teratur?
10. a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah? : 1.Ya 2.TidakP.11 b.1.10
b. Hasil pengukuran tekanan darah
b.1 Sistolik (mmHg) : b.1.11
b.2 Diastolik (mmHg) : b.1.12
Berlaku untuk Anggota Keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54tahun) dan tidak hamil
atau Anggota Keluarga laki-laki berstatus menikah(usia ≥ 10 tahun)
11. Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi : 1.Ya 2.Tidak b.1.13
atau ikut program Keluarga Berencana ?
Berlaku untuk ibu yang memiliki Anggta Keluarga berumur < 12 bulan
12. Apakah saat ibu melahirkan (NAMA)....bersalin : 1.Ya 2.Tidak b.1.14
di fasilitas pelayanan kesehatan?
Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 6 – 23 bulan
13. Apakah bayi ini pada waktu usia 0-5 bulan : 1.Ya 2.Tidak b.1.15
hanya diberi ASI eksklusif?
Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 12 – 23 bulan
14. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan : 1.Ya 2.Tidak b.1.16
imunisasi lengkap?
(HB0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3,
Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
Berlaku untuk Anggta Keluarga berumur 2 – 59 bulan
15. Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan : 1.Ya 2.Tidak b.1.17
pemantauan pertumbuhan balita?