YANAN PRIM

LA A
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
SARAS MEDIKA
S A R A S M E D IK A Pijilan RT 4A, Jambanan, Sidoharjo, Sragen Kode Pos 57281
Telp.0822 2626 2323 Email. saras.medika88@gamail.com

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SARAS MEDIKA

NOMOR : 440.1/ 063 /UKP/SK/107/2017

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA FORMULARIUM KLINIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK SARAS MEDIKA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan

dan untuk menjamin ketersediaaan obat yang lebih tepat guna maka
perlu disusun Formularium Klinik;
b. bahwa untuk menunjang pelayanan Klinis di klinik Saras medika
diperlukan adanya kebijakan tentang Panitia Penyusun Formularium
Klinik.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 tahun 1997 tentang;

2. Undang- Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

3. Undang- Undang Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika;

4. Undang- Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

5. Undang- Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

6.
Peraturan Pemerintah No 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan
 7. Farmasi dan Alat Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/ Menkes/ 068/I/2010
tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
8. Kesehatan Pemerintah;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 296/Menkes/SK/III/2008 tentang
Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1121/Menkes/159/I/2010 tentang

Pedoman Pembinaan Pengawasan Penggunaan Obat Generik di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
10.
Peraturan Menteri kesehatan Nomor 3 Tahun 2015 tentang peredaran,
penyimpanan, pemusnahan, dan pelaporan narkotik, psikotropik dan
precursor farmasi;

11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK : 02.02/Menkes/320/2017

tentang Daftar Obat Esensial Nasional.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SARAS MEDIKA TENTANG

PANITIA PENYUSUN FORMULARIUM KLINIK.

Kesatu : Panitia penyusunan Formularium Klinik membantu Kepala Klinik Saras Medika
dalam hal menentukan obat dan perbekalan kesehatan yang digunakan di Klinik
Saras Medika.

Kedua : Panitia Penyusun Formularium Puskesmas adalah :

1. Penanggung Jawab Pokja UKP

2. Pengelola Obat Klinik
3. Penanggung jawab R.KIA
4. Asisten Apoteker
5. Penanggung jawab R.PU
Tugas, wewenang dan tanggung jawab Panitia Penyusun Formularium
Puskesmas di Puskesmas Ngrampal adalah sebagai berikut :
Ketiga : a. Menentukan Obat dan Perbekalan kesehatan yang digunakan di klinik
saras medika dengan mempertimbangkan :
1. Pola Penyakit
2. Kemungkinan adanya KLB
3. Keadaan sosial masyarakat.
4. Keadaan Geografi
5. Kebijakan Obat Program.
Keempat : b. Monitoring dan Evaluasi penerapan Formularium klinik setiap 2(dua)
tahun, kemudian melaporkan hasilnya kepada Kepala klinik saras
medika.
Kelima : c. Mengusulkan perubahan dan pembaharuan Formularium klinik
Jangka waktu tugas Panitia Penyusun Formularium kinik adalah 2 tahun
dan dapat di perpanjang, serta bertanggung jawab kepada Kepala Klinik
Saras Medika.

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sragen

Pada tanggal : 22 Juni 2017

KEPALA KLINIK SARAS MEDIKA

Dr Siti Wahyuni
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK SARAS MEDIKA

NOMOR :

440.1/ 063 /UKP/SK/107/2017

TENTANG : PANITIA PENYUSUNAN

FORMULARIUM KLINIK SARAS MEDIKA

SUSUNAN PANITIA PENYUSUNAN FORMULARIUM

KLINIK SARAS MEDIKA

NO NAMA JABATAN DALAM DINAS KEDUDUKAN

DALAM PANITIA
1. drg.Yuri Novaga Penanggung Jawab Pokja UKP Ketua

2. Maya Senja Sari S.Farm., Pengelola Obat Puskesmas Sekretaris

Apt.
3. Sriyanti ,S.ST Penanggung jawab R.KIA Anggota

4. Nivia Dewi Pratiwi,Amd Asisten Apoteker Anggota

Sri Lestari,Amk
5 Penanggung jawab R.PU Anggota

Ditetapkan di : Sragen
Pada tanggal : 22 Juni 2017

KEPALA KLINIK SARAS MEDIKA

Dr Siti Wahyuni