Rekom Pps Kars 2018 GADING

dr. H.
Sardjana, MMR - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Bunda
Standar No urut Elemen Penilaian

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
SKP.I. 3 klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)
SKP.III. 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
Rumah sakit menggunakan suatu tanda

yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien
SKP.IV. 1 di dalam proses penandaan/ pemberi tanda.
Rumah sakit menerapkan program hand
SKP.V. 2 hygiene yang efektif.
Rumah sakit menerapkan proses asesmen

awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
SKP.VI. 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
saat pengambilan darah petugas laboratorium re edukasi semua staf laboratorium untuk
belum menjelaskan maksud dan tujuan dari melakukan identifikasi secara lengkap sesuai
pengambilan darah prosedur
penyimpanan obat obat high alert dan elektrolit tata kembali penyimpanan obat obat high alert
konsentrat di ruang ICU masih jadi satu tempat dan elektrolit konsenrat di ruang ICU sesuai
dengan obat dan bahan lainnya prosedur
penandaan lokasi operasi belum seragam sesuai

prosedur,masih ada penandaan dengan tingkatkan sosialisasi prosedur penandaan lokasi
mengunakan tanda silang operasi pada operator
3 dari 6 petugas belum mampu memperagakan tingkatkan edukasi prosedur cuci tangan kepada
cuci tangan sesuai prosedur semua staf
tingkatkan pemahaman staf terhadap

3 dari 5 rekam medis pasien beresiko jatuh pentingnya asesmen resiko jatuh dengan
belum dilakukan asesmen resiko jatuh mensosialisasikan standar keselamatan pasien
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum tingkatkan sosialisasi prosedur penandaan lokasi

dilaksanakan operasi pada operator
Belum tingkatkan edukasi prosedur cuci tangan kepada
dilaksanakan semua staf
Sudah
dilaksanakan
dr. H. Sardjana, MMR - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Bunda
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan

menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien
dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga
HPK. 1.1. 1 PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)
Staf mempraktekan proses tersebut dan
memberikan pelayanan yang menghormati nilai
2 dan kepercayaan pasien.
HPK. 1.4. 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa
Rumah sakit menghormati kerahasiaan

HPK. 1.6. 3 informasi kesehatan pasien.
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
HPK. 2.4. 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya dan sosial pada hak pasien untuk
melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
2 pengelolaan nyeri secara akurat.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang

sedang menghadapai kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam
HPK. 2.5. 2 proses asuhan.
Staf memahami peran mereka dalam

mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien maupun keluarganya serta bagaimana
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di
HPK. 4. 1 dalam proses asuhan.
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan
HPK. 6. 2 kebijakan dan prosedur tersebut.
Ada proses untuk menanggapi permintaan

tambahan informasi dari pasien tentang
HPK. 6.1. 3 tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
Surveyor Assessment
dari 5 berkas rekam medik yang diperiksa,

belum ditemukan adanya proses identifikasi Lakukan identifikasi nilai nilai kepercayaan
nilai-nilai kepercayaan pasien pasien
ada pemeriksaan identitas untuk pengunjung

pasien, tetapi penunggu pasien tidak dilakukan
pemeriksaan identitas dan pemberian Lakukan pemeriksaan dan pemberian identitas
identitasnya pada penunggu pasien yang dirawat
Belum semua staf yang terlibat dalam proses Agar semua staf yang terlibat dalam proses yang
yang berkaitan dengan kerahasiaan informasi berkaitan dengan kerahasiaan informasi pasien
pasien dilakukan sumpah dilakukan sumpah
ada assesmen manajemen nyeri tetapi tidak Lakukan Assesmen manajemen nyeri sesuai
konsisten dengan regulasinya dengan regulasi
Ada assesmen manajemen nyeri tetapi tidak Lakukan Assesmen manajemen nyeri sesuai
konsisten dengan regulasinya dengan regulasi
Lakukan pemenuhan hak pasien dengan

Belum ditemukan adanya bukti adanya asuhan melakukan asuhan saat menghadapi kematian,
pasien dalam menghadapi kematian dokumentasikan
dari 5 berkas rekam medik yang diperiksa,

belum ditemukan adanya proses identifikasi Lakukan identifikasi nilai nilai kepercayaan
nilai-nilai kepercayaan pasien pasien
Belum aditemukan bukti adanya pelatihan staf Lakukan pelatihan untuk staf yang ditunjuk
yang ditunjuk melaksanakan informed concent melakukan informed concent
Belum ditemukan regulasi untuk menanggapi

permintaan tambahan informasi dari pasien Susun regulasi untuk menanggapi permintaan
tentang tanggung jawab praktisi untuk tambahan informasi dari pasien tentang
pelayanannya. tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lakukan pemenuhan hak pasien dengan

Belum melakukan asuhan saat menghadapi kematian,
dilaksanakan dokumentasikan
Sudah Lakukan identifikasi nilai nilai kepercayaan

dilaksanakan pasien
Belum Lakukan pelatihan untuk staf yang ditunjuk
dilaksanakan melakukan informed concent
Sosialisasikan ulang regulasi untuk menanggapi

permintaan tambahan informasi dari pasien
Belum tentang tanggung jawab praktisi untuk
dilaksanakan pelayanannya.
File kepegawaian berisi catatan pendidikan

KPS. 5. 6 in-service yang diikutinya
File kepegawaian distandarisasi dan tetap

7 mutakhir
Rencana mengatur penugasan dan
KPS. 6. 4 penugasan kembali staf
Rencana mengatur transfer/alih tanggung
jawab dari petugas yang satu kepada yang lain
5
Efektifitas rencana penempatan
staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
KPS. 6.1. 1 terus-menerus
Rumah sakit menggunakan berbagai

sumber data dan informasi, termasuk hasil
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
KPS. 8. 1 pendidikan staf.
Program pendidikan direncanakan

2 berdasarkan data dan informasi tersebut.
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan

pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
Pendidikan tersebut relevan dengan

kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan/atau persyaratan pendidikan
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan
4 AP.6.2, EP 7)
Rumah sakit menyediakan waktu yang

cukup/adekuat bagi semua staf untuk
berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan
KPS. 8.2. 2 dan pelatihan yang relevan
Pimpinan dan staf rumah sakit
merencanakan program kesehatan dan
KPS. 8.4. 1 keselamatan
Program ini merespons kebutuhan staf yang
urgen maupun nonurgen melalui pengobatan
2 langsung dan rujukan
Data program menginformasikan program

3 mutu dan keselamatan rumah sakit
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap

anggota staf medis dirinci secara jelas dan
dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke
seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf
KPS.10. 3 medis.
Setiap staf medis hanya memberikan
pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan
4 oleh rumah sakit.
Staf keperawatan berpartisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (lihat
KPS.14. 1 juga PMKP.1.1, EP 1)
Kinerja masing-masing anggota staf
keperawatan direview bila ada indikasi akibat
2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang tepat dari proses review
tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
3 perawat tersebut atau file lainnya
Catatan tersebut bersisi salinan izin,
KPS.15. 5 sertifikasi atau registrasi yang wajib
Staf professional kesehatan lainnya
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
KPS.17. 1 rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)
Kinerja anggota staf professional kesehatan

lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
2 pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang benar dari proses review
didokumentasikan dalam file staf profesinal
3 kesehatan tersebut.
Surveyor Assessment
Dari 6 file kepegawaian yang diperiksa, ada Lengkapi pendidikan inservice yang wajib dan
catatan pendidikan inservice tetapi masih pendidikan untuk mendukung pelaksanaan
terbatas pada BHD tugas
ada standarisasi file kepegawaian, tetapi belum Lakukan pemutakhiran data dalam file
dilakukan pemutakhiran data kepegawaian sesuai ketentuan didalam panduan
Ada SK penugasan staf dan penugasan kembali Susun regulasi untuk mengatur penugasan dan
staf tetapi belum ditemukan dasar regulasinya penugaan kembali staf
belum ada regulasi tentang alih tanggung jawab Susun regulasi untuk alih tanggung jawab,
dari petugas yang satu kepada petugas yg lain disertai rinciannya
Belum ditemukan bukti adanya monitoring Lakukan monitoring rencana penempatan staf
penempatan saf secara terus menerus secara periodik
Ada program pendidikan, belum menggunakan Susun program pendidikan, gunakan berbagai
berbagai sumber data dan informasi, termasuk sumber data dan informasi, termasuk hasil
hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan staf. pendidikan staf.
Ada program pendidikan, belum menggunakan Susun program pendidikan, gunakan berbagai
berbagai sumber data dan informasi, termasuk sumber data dan informasi, termasuk hasil
hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan staf. pendidikan staf.
Lakukan diklat inservice untuk staf rumah sakit

sehingga setiap staf minimal mendapat
Ada diklat inservice, tetapi belum ada bukti pelatihan 20 jam /orang/tahun. Lengkapi diklat
bahwa staf rumah sakit diberi pendidikan dan dengan TOR, undangan, daftar hadir, materi,
pelatihan secara terus menerus sertifikat
Ada pendidikan yang diselenggarakan tetapi Selenggarakan pendidikan yang relevan dengan
belum relevan dengan kemampuan staf untuk kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
memenuhi kebutuhan pasien pasien
Ada kegiatan pendidikan tetapi belum Lakukan diklat inservice untuk staf rumah sakit
mencukupi waktu yang cukup/adekuat bagi sehingga setiap staf minimal mendapat
semua staf untuk berpartisipasi dalam pelatihan 20 jam /orang/tahun. Lengkapi diklat
kesempatan pendidikan dan pelatihan yang dengan TOR, undangan, daftar hadir, materi,
relevan sertifikat
Ada program kesehatan dan keselamatan, tetapi Susun program kesehatan dan keselamatan yang
kurang relevan dengan kebutuhan dan relevan dan mempertimbangkan kemampuan
kemampuan sumber daya rumah sakit sumber daya rumah sakit
Cantumkan dalam program kesehatan dan
Prgram belum merespons kebutuhan staf keselamatan kegiatan untuk merespons
yang urgen maupun nonurgen melalui kebutuhan staf yang urgrn maupun non urgrn
pengobatan langsung dan rujukan melalui pengobatan langsung dan rujukan
Ada program kesehatan dan keselamatan, tetapi Masukkan program mutu dan keselamatan
belum memuat informasi program mutu dan pasien dalam program kesehatan dan
keselamatan rumah sakit keselamatan pasien
Ada rincian kewenangan klinis dari para anggota

staf medis, tetapi tidak spesifik untuk dapat Susun rincian kewenangan klinis yang secara
dilaksanakan spesifik dapat dilaksanakan
Ada rincian kewenangan klinis dari para anggota
staf medis, tetapi tidak spesifik untuk dapat Susun rincian kewenangan klinis yang secara
dilaksanakan spesifik dapat dilaksanakan
Belum ditemukan bukti anggota staf Tunjukan adanya bukti anggota staf keperawatan
keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu rumah sakit rumah sakit
Belum ditemukan bukti review staf keperawatan lakukan review staf keperawatan bila ada
bila ada indikasi akibat temuan dalam kegiatan indikasi akibat temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit peningkatan mutu rumah sakit
Belum ditemukan bukti dokumentasi review lakukan dokumentasi review dalam file
dalam file kredensial atau file lain kredensial atau file lain
dari 2 dokumen rekam medik belum ditemukan Seger upayakan adanya SIP untuk kelengkapan
SIP file kepegawaian
Belum ditemukan bukti tenaga profesional Tunjukan adanya bukti anggota staf kesehatan
kesehatan berpartisipasi dalam kegiatan profesional lainnya berpartisipasi dalam
peningkatan mutu rumah sakit kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
Belum ditemukan bukti tenaga profesional lakukan review staf profesional kesehatan
kesehatan berpartisipasi dalam kegiatan lainnya bila ada indikasi akibat temuan dalam
peningkatan mutu rumah sakit kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
Belum ditemukan bukti tenaga profesional
kesehatan berpartisipasi dalam kegiatan lakukan dokumentasi review dalam file
peningkatan mutu rumah sakit kredensial atau file lain
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Susun regulasi untuk alih tanggung jawab,
dilaksanakan disertai rinciannya
Belum Lakukan monitoring rencana penempatan staf
dilaksanakan secara periodik
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Laksanakan pendidikan yang relevan dengan

Belum kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
dilaksanakan pasien
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Dokumen bukti anggota staf keperawatan
Belum berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
dilaksanakan rumah sakit
Dokumentasikan review staf keperawatan bila
Belum ada indikasi akibat temuan dalam kegiatan
dilaksanakan peningkatan mutu rumah sakit
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
lakukan review staf profesional kesehatan

lainnya bila ada indikasi akibat temuan dalam
Belum kegiatan peningkatan mutu rumah sakit dan
dilaksanakan dokumentasikan
Belum lakukan dokumentasi review dalam file

dilaksanakan kredensial atau file lain
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Satu atau lebih individu mengawasi
program pencegahan dan pengendalian infeksi ada petugas di tunjuk sebagai IPCN belum tetapkan satu orang petugas untuk bertugas Sudah
PPI. 1. 1 penuh waktu penuh sebagai IPCN dilaksanakan
Ada penetapan mekanisme untuk tidak ada notulen rapat koordinasi dengan
koordinasi program pencegahan dan komite PMKP/tim mutu rumah sakit oleh karena Sudah
PPI. 2. 1 pengendalian infeksi. belum ada tim mutu/komite PMKP rumah sakit bentuk tim mutu/komite PMKP rumah sakit dilaksanakan
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan
sumber daya yang cukup untuk program anggaran untuk pencegahan dan pengendalian realisasikan anggaran sesuai kebutuhan Sudah
PPI. 4. 2 pencegahan dan pengendalian infeksi infeksi masih dalam rencana usulan pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan
Ada sistem manajemen informasi untuk
mendukung program pencegahan dan sistem pelaporan PPI belum didukung oleh integrasikan sistem pelaporan PPI ke dalam Belum integrasikan sistem pelaporan PPI ke dalam
3 pengendalian infeksi sistem manajemen informasi rumah sakit SIMRS dilaksanakan SIMRS
susun program komfrehensif rencana

Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan belum ada program komprehensif rencana kesehatan pada tenaga kesehatan
kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan meliputi:pemeriksaan berkala,imunisasi dan Sudah
PPI. 5. 2 KPS.8.4) kesehatan pada tenaga kesehatan vaksinasi dilaksanakan
Semua area pelayanan pasien di rumah msukan program pencegahan dan pengendalian
sakit dimasukkan dalam program pencegahan program PPI belum dibuat secara rinci untuk infeksi masing masing unit area pelayanan Sudah
PPI. 5.1. 1 dan pengendalian infeksi masing masing unit area pelayanan kedalam program PPI dilaksanakan
Data yang dikumpulkan a) sampai f) kelengkapan program surveilance baru di tingkatkan program surveilance minimal Sudah
PPI. 6. 2 dievaluasi/dianalisis. tetapkan 4 item mencakup 5 item dilaksanakan
Area kamar mayat dan post mortem untuk kamar mayat ada hanya untuk transit,belum ada susun standar pelayanan kamar jenazah dan Belum Sosialisasikan ulang standar pelayanan kamar
PPI. 7.2. 3 meminimalisasi risiko penularan. standar pengelolaan jenazah infeksius pengelolaan jenazah infeksius dilaksanakan jenazah dan pengelolaan jenazah infeksius
Pasien yang sudah diketahui atau diduga

infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan ada kebijakan dan pedoman tapi fasilitas
rumah sakit dan pedoman yang ruangan tidak sesuai dengan pedoman yang di lengkapi fasilitas ruang isolasi sesuai dengan Belum lengkapi fasilitas ruang isolasi sesuai dengan
PPI. 8. 1 direkomendasikan. rekomendasikan pedoman yang direkomendasikan dilaksanakan pedoman yang direkomendasikan
Kebijakan dan prosedur mengatur

pemisahan antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, kebijakan dan prosedur perawatan pasien re edukasi staf terkait prosedur perawatan
yang rentan karena immunosuppressed atau dengan kewaspadaan isolasi dilaksanakan tetapi pasien dengan kewaspadaan isolasi dan lakukan Sudah
2 sebab lain dan staf. tidak konsisten dan tidak di monitoring monitoring sesuai prosedur dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur mengatur

bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi tetapkan satu ruangan yang diperuntukkan
airborne untuk jangka waktu pendek ketika ada kebijakan dan prosedur tetapi tidak tersedia untuk mengelola pasien dengan infeksi airborn Sudah
3 ruangan bertekanan negatif tidak tersedia tempat atau ruang sementara yang ditetapkan dalam waktu pendek dilaksanakan
rumah sakit mempunyai strategi dengan sitem

Rumah sakit mempunyai strategi untuk kohort,yaitu mempatkan pasien dengan sumber tingkatkan konsistensi dengan re edukasi staf tingkatkan konsistensi dengan re edukasi staf
berurusan dengan arus pasien dengan penyakit infeksi yang sama tetapi tidak dilakukan dengan dalam penerapan sistem kohort pasien dengan Belum dalam penerapan sistem kohort pasien dengan
4 yang menular konsisten penyakit menular dilaksanakan penyakit menular
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di

monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila belum trsedia ruangan bertekanan negatif rencanakan peyediaan ruang brtekanan negatif rencanakan peyediaan ruang brtekanan negatif
ruangan bertekanan negatif tidak segera maupun ruangan dengan sistem filtrasi HEPA atau ruangan dengan sistem filtrasi HEPA bag atau ruangan dengan sistem filtrasi HEPA bag
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA bagi pasien yang membutuhkan isolasi untuk pasien yang membutuhkan isolasi untuk infeksi Belum pasien yang membutuhkan isolasi untuk infeksi
5 yang diakui bisa digunakan. infeksi airborne airborne dilaksanakan airborne
Kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi diintegrasikan ke dalam program kegiatan PPI sudah ada tetapi tidak terintegrasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke dalam program peningkatan mutu dan bentuk komite PMKP serta integrasikan kegiatan Sudah
PPI.10. 1 rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP) keselamatan pasien PPI kedalam program PMKP dilaksanakan
Kepemimpinan dari program pencegahan tidak ada petugas khusus yang ditunjuk oleh tugaskan staf khusus untuk pengawasan
dan pengendalian infeksi termasuk dalam rumah sakit untuk pengawasan program PPI program pencegahan dan pengendalian infeksi
mekanisme pengawasan dari program mutu dan yang terintegrasi dengan program mutu Rumah yang terintegrasi dengan program mutu dan Sudah
2 keselamatan pasien rumah sakit Sakit keselamatan pasien rumah sakit dilaksanakan
Kecenderungan infeksi terkait dengan tidak ada data kecendrungan infeksi terkait telusuri dan analisis data kecendrungan infeksi Belum Laksanakan analisis data kecendrungan infeksi
PPI.10.1. 3 pelayanan kesehatan ditelusuri dengan pelayanan kesehatan terkait pelayanan kesehatan dilaksanakan terkait pelayanan kesehatan
lakukan pengukuran kegiatan secara lengkap Laksanakan pengukuran kegiatan secara lengkap
ada pengukuran kegiatan pencegahan dan termasuk pada bidang intubasi dan pemakaian termasuk pada bidang intubasi dan pemakaian
Kegiatan pencegahan dan pengendalian pengendalian infeksi hanya pada bidang ventilator atau kejadian ventilator associated Belum ventilator atau kejadian ventilator associated
PPI.10.2. 1 infeksi diukur. IDO,Phlebitis,ISK pneumonia dilaksanakan pneumonia
ada proses untuk menindaklanjuti semua data

dan informasi risiko infeksi yang berkaitan tingkatkan konsistensi dalam menindak lanjuti tingkatkan konsistensi dalam menindak lanjuti
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, dengan pelayanan kesehatan,tetapi belum semua data dan informasi risiko infeksi yang Belum semua data dan informasi risiko infeksi yang
PPI.10.3. 1 angka dan kecenderungan data dan informasi konsisten berkaitan dengan pelayanan kesehatan dilaksanakan berkaitan dengan pelayanan kesehatan
ada proses yang disusun,ada prosedur tetapi

belum dilakukan monitoring dan evaluasi lakukan monnitoring dan evaluasi tehadap Tingkatkan monitoring dan evaluasi tehadap
Proses di tata ulang untuk menurunkan menurunkan risiko infeksi ke level serendah proses dan prosedur yang telah disusun untuk Belum proses dan prosedur yang telah disusun untuk
2 risiko infeksi ke level serendah mungkin mungkin menurunkan risiko infeksi dilaksanakan menurunkan risiko infeksi
Hasil program pencegahan dan hasil program pencegahan dan pengendalian

pengendalian infeksi dilaporkan kepada infeksi belum ada dilaporkan ke kementrian laporkan secara rutin hasil program pencegahan
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan kesehatan Republik Indonesia atau Dinas dan pengendalian infeksi ke Kementrian Sudah
PPI.10.6. 1 sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1) Kesehatan kesehatan atau Dinas Kesehatan dilaksanakan
hasil program pencegahan dan pengendalian

Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang infeksi belum ada dilaporkan ke kementrian laporkan secara rutin hasil program pencegahan
benar terhadap laporan dari Kementerian kesehatan Republik Indonesia atau Dinas dan pengendalian infeksi ke Kementrian Sudah
2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan Kesehatan kesehatan atau Dinas Kesehatan dilaksanakan
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
ARK.1 1 pasien diterima atau dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam

2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah
kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau
dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase berbasis

ARK.1.1 1 bukti. (R)
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W)
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.

3 (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

4 prioritas. (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat
inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan

3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
4 observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua

6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan
ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien

4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
ARK.2.2 1 maksud dan tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
2 menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit
intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam
medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
ARK.3.1 1 (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses

pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan

6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk
2 dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
4 dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang
5 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan
6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada
7 waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai

kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan
2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang
pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
ARK.4.2 1 (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan
termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan
pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut

6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien
dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan

asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses
PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap
dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan
2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
3 (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk
dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf

4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi
yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
3 (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan

4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pelaksanaan regulasi
Belum tentang skrining dan tes diagnosis yang
dilaksanakan diperlukan sebelum penerimaan pasien.
Implementasi untuk melengkapi skrining

dengan hasil tes diagnostik dan tanggung jawab
Belum untuk membuat keputusan pasien diterima atau
dilaksanakan dirujuk.
Implementasi proses untuk menerima pasien,

Belum bila rumah sakit mampu menyediakan
dilaksanakan pelayanan yang dibutuhkan pasien
Implementasi untuk menentukan kebutuhan

Belum pasien sesuai misi dan sumber daya rumah sakit
dilaksanakan
Pelaksanaan untuk tidak merawat atau
Belum memindahkan atau merujuk pasien sebelum
dilaksanakan hasil tes yang dibutuhkan tersedia
Adanya regulasi tentang triase dengan sistem
Belum yang baku, .serta jelas pembrianan prioritas
dilaksanakan sesesuai kegawat daruratannya.
Bukti tentang pelaksanaan triase dengan sistem

yang baku, .serta jelas pemberian prioritas
Belum sesesuai kegawat daruratannya.
dilaksanakan
Bukti sistem triase yang dipakai, sosialsasi dan
Belum pemahaman kepada seluruh staf IGD, serta
dilaksanakan pelaksanaannya.
Bukti tentang pelaksanaan triase dengan sistem

yang baku, serta jelas pelaksanaan penanganan
Belum pasien sesuai prioritas urgensi kebutuhannya
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Bukti penentuan prioritas kebutuhan pasien
terkait pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif,
Belum dan paliatif, untuk pasien rawat inap.
dilaksanakan
Bukti serta adanya temuan yang sesuai PPK dan
minimal asesmen yang dapat dipergunakan
Belum dalam pelaksanaan skrining guna membantu
dilaksanakan staf mengetahui kebutuhan pasien.
Bukti penentuan prioritas kebutuhan pasien

terkait pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif,
Belum dan paliatif, untuk pasien rawat inap
dilaksanakan
Lengkapi regulasi tentang penundaan suatu

pelayanan, disertai alasan dan
Belum didokumentasikan dalam rekam medis.
dilaksanakan
Bukti dalam rekam medis adanya pemberian

informasi kepada pasien tentang alasan
penundaan dan tentang alternatif yang tersedia
Belum sesuai keperluan klinik pasien
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Bukti pelaksanaan penahanan pasien untuk
dilaksanakan observasi sesuai dengan regulasinya.
Bukti penanganan pasien bila tempat tidur tidak
Belum tersedia dan pelaksanaannya di seluruh rumah
dilaksanakan sakit sesuai regulasi yang ada.
Lakukan sosialisasi dan edukasi kepada seluruh
Belum petugas terkait tentang ketentuan prosedur dan
dilaksanakan bukti pelaksanaannya
Sudah
dilaksanakan
Belum Dokumentasi pemberian informasi lengkap pada
dilaksanakan waktu admisi pasien, dan dilaksanakan.
Bukti pemberian informasi kepada pasien dan
Belum keluarganya tentang hasil pelayanan yang
dilaksanakan diharapkan sessuai regulasi RS.
Belum Bukti pemberian informasi kepada pasien dan
dilaksanakan keluarganya tentang estimasi biaya
Bukti bahwa pemberian informasi yang
Belum memadai bagi pasien dan keluarganya untuk
dilaksanakan mengambil keputusan secara benar.
Lengkapi regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
Belum termasuk elemen a) sampai dengan g) di
dilaksanakan maksud dan tujuan.
Belum
dilaksanakan Dokumentasi pelaksanaan alur pasien
Belum Bukti Evaluasi secara berkala dalam pengaturan

dilaksanakan alur pasien
Sudah
dilaksanakan
Bukti bahwa pengembangan kriteria dengan

Belum mengikutsertakan staf.
dilaksanakan
Belum Bukti tertulis tentang pelatihan staf untuk
dilaksanakan melaksanakan kriteria.
Bukti tertulis tentang kriteria masuk keluar unit

Belum intensif dalam rekam medis pasien.
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Ada format discharge planning yang

Belum didokumentasikan dalam rekam medis.
dilaksanakan
Lengkapi regulasi Proses pelaksanakan yang
mendukung kontinuitas pelayanan dan
koordinasi dengan adanya Manajer Pelayanan
Passien ( MPP)
Belum
dilaksanakan
Adanya SK pembentukan dan penunjukan MPP

lengkap dengan uraian tugasnya ( bukan sebagai
PPA) dengan tugas sbb:
a) memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan
berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan
proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai
berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan
pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan
pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien;
Belum
dilaksanakan
Belum Bukti skrining untuk kebutuhan pelayanan oleh
dilaksanakan Manajer Pelayanan Pasien.
Bukti pelayanan oleh MPP

Belum
dilaksanakan
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan

yang difasilitasi oleh MPP.
Ada format untuk memonitor
kesinambungan pelayanan.
MPP yg menujukkan kesinambungan dan
koordinasi proses pelayanan DPJP/PPA lainnya,
Belum MPP, Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
dilaksanakan
Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan

yg difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase
asuhan pasien
Lihat bukti pencatatan form MPP yg menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan DPJP/PPA lainnya, MPP, Kepala
Belum instalasi ranap/kepala ruang ranap
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Bukti :
Belum 1) SPK dan RKK yang masih berlaku
dilaksanakan 2) Form pencatatan DPJP
Belum Dokumentasi bukti konsul dan rawat bersama.

dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Bukti tentang kelengkapan pengisian form
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti pemulangan pasien sesuai
dilaksanakan dengan kriteria
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti tentang pelaksanaan pasien

yang diizinkan meninggalkan rumah sakit selama
Belum periode waktu tertentu, apabila diizinkan
dilaksanakan
Dokumentasi bukti tentang pemulangan pasien

yang rencana pemulangannya kompleks
(discharge planning)
Belum
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pelaksanaan rujukan untuk

kesinambungan asuhan sesuai dengan Regulasi
RS
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti pengisian ringkasan pulang
dilaksanakan dilengkapi oleh DPJP sebelum pasien pulang
Dokumentasi bukti pelaksanaan pemberian
salinan ringkasan pulang kepada:
1) pasien
2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan
kelanjutan asuhan
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
Belum 5) sebagai jawaban rujukan
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Regulasi tentang pasien rawat jalan yang

asuhannya
kompleks meliputi:
1) kriteria diagnosis yg kompleks
2) kriteria asuhan yg kompleks
3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas
Medis Rawat
Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah
ditelusur (easy
to retrieve) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP
3)
Belum
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pelaksanaan tentang evaluasi
Belum pengisian RM oleh DPJP untuk peningkatan
dilaksanakan mutu dan keselamatan pasien.
Regulasi tentang pengelolaan pasien rajal dan

ranap meliputi:
1) menolak rencana asuhan medis
2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
Belum (APS)
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti tentang pemberian edukasi
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pelaksanaan pasien keluar RS

Belum atas permintaan sendiri sesuai regulasi
dilaksanakan
Dokumentasi bukti yang ditujukan kepada

Belum dokter perujuk atau rujukan pasien.
dilaksanakan
Dokumentasi bukti evaluasi alasan pasien keluar

RS atas permintaan sendiri.
Belum
dilaksanakan
Regulasi tentang pasien ranap dan rajal yg
Belum meninggalkan RS tanpa pemberitahuan
dilaksanakan (melarikan diri)
Dokumentasi bukti dalam asesmen

keperawatan identifikasi pasien menderita
penyakit yang membahayakan dirinya sendiri
atau lingkungan termasuk , penyakit jiwa dengan
Belum kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pemberian informasi/laporan

Belum kepada pihak yg berwenang termasuk keluarga
dilaksanakan
Ada regulasi tentang rujukan termasuk meliputi:

1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan
kesehatan
yang sesuai kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan dan
memastikan pasien pindah dengan aman.
Belum
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti pelaksanaan rujukan pasien
dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
Dokumentasi bukti tertulis tentang fasilitas

kesehatan yang menerima dapat memenuhi
Belum kebutuhan pasien yg dirujuk
dilaksanakan
Dokumentasi bukti regulasi tentang kerjasama
Belum rumah sakit yang merujuk dengan RS yang
dilaksanakan menerima rujukan.
Dokumentasi bukti penunjukan staf yg bertangg-
jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien diterima di RS rujukan
Belum yg dapat memenuhi kebutuhan pasien.
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pelaksanaan monitoring oleh

staf yang kompeten sesuai dengan kondisi
Belum pasien dan mencatatnya dlm rekam medis
dilaksanakan
Dokumentasi bukti daftar obat, bahan medis

habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama
proses rujukan, serta kemungkinan pemakaian
perbekalan tersebut.
Belum
dilaksanakan
Pelaksanaan tentang serah terima pasien antara
Belum staf pengantar dan yang menerima yang
dilaksanakan tertuang dalam format serah terima pasien.
Dokumentasi bukti pelaksanaan pemberian
Belum informasi apabila rujukan yang dibutuhkan tidak
dilaksanakan dapat dilaksanakan
Form rujukan terisi dengan baik yang memuat

nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yg
Belum menerima dan nama orang yg menyetujui
dilaksanakan menerima pasien.
Format rujukan yang memuat alasan pasien

Belum dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
dilaksanakan pelayanan lebih lanjut terisi dengan baik.
Belum Form rujukan juga memuat prosedur dan
dilaksanakan intervensi yang sudah dilakukan.
Ada evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu

Belum dan keselamatan pasien.
dilaksanakan
Ada regulasi tentang transportasi pasien

meliputi:
1) Asesmen kebutuhan transportasi dan
peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi
pasien, termasuk pasien rawat jalan
2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai,
alat kesehatan danperalatan medis sesuai
dengan kondisi pasien
3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan / keluhan dalam
proses rujukan
Belum
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pelaksanaan transportasi
sesuai hasil asesmen
Belum
dilaksanakan
Pemeliharaan ambulans sesuai dengan regulasi

PPI dan ada bukti pelaksanaan dekontaminasi
alat transportasi.
Belum
dilaksanakan
Ada penanganan pengaduan/keluhan dalam
Belum proses rujukan atau kwesioner kepuasan
dilaksanakan pengguna ambulans.
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W)

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W)

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3)

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)

5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R)

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik (D,W)
rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W)

rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
4 3)

5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R)

gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W)

gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)

gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
4 3)

gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko
nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai
bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
2 4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

3 dengan asesmen gizi. (D,W)
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
AP.1.4.1 1 (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan
termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk

AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
RS menetapkan regulasi tentang asesmen
AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan
2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,

perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
AP.2 1 PKPO.7) (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh
perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
4 (D,W)
RS menetapkan pengaturan urutan

penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
AP.2.1 1 di rekam medis. (R)
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan
2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang

kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
AP.3 1 darurat. (R)
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
2 asesmen (D,W)
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA
3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen
ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
AP.4 1 (D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk

2 membuat rencana asuhan. (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
3 5) (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
2 tersedia 24 jam. (O,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
3 (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium
keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium RS. (D,W)
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga

professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
3 sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf
laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

4 laboratorium di RS. (D,W)
Ada program manajemen risiko menangani
potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
AP.5.3 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam
rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
AP.5.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan
tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

3 reagen. (D,W)
Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan

2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,
pembuangan, penyimpanan, pengawetan
4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
5 dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan
6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ditetapkan prosedur bila menggunakan
7 laboratorium rujukan. (D)
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi
rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi
dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)
RS menetapkan program mutu laboratorium
klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
AP.5.9 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
AP.5.10 1 rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan

menindak lanjuti hasil pemeriksaan
3 laboratorium yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan
diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
AP.5.11 1 (R)
Pemberian darah harus mendapatkan
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi

pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan

2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

2 (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R)
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
2 (O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk

kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS
5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)
tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
AP.6.1 1
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR

yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
AP.6.2 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes

termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,
memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.

4 (D,W )
RS menetapkan program manajemen risiko

menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W )
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R)
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun
2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
3 pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
3 PAB.7)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan

Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang
AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR
meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4 diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
6 (D,W)
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)

Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
2 RIR rujukan. (D,W)
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan

menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi dalam RM tentang pelaksanaan isi,
Belum jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis
dilaksanakan dengan metode IAR
Dokumentasi dalam RM tentang pelaksanaan isi,
Belum jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
dilaksanakan keperawatan, dengan metode IAR.
Dokumentasi dalam RM keterlibatan keluarga

dalam melengkapi asesmen awal
(alloanamnesa), termasuk memberikan
keputusan dalam rencana asuhan, dengan
Belum menandatangani informasi dan edukasinya.
dilaksanakan
Dokumentasikan dalam RM tentang
pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola
Belum IAR.
dilaksanakan
Dokumentasikan dalam RM tentang
pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
Belum meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual,
dilaksanakan dengan menggunakan pola IAR
Dokumentasikan dalam RM tentang pelaksanaan

asesmen awal pasien rawat inap meliputi faktor
Belum bio-psiko-sosio-kultural-spiritual.
dilaksanakan
Dokumentasikan pencatatan tanggal dan jam

Belum dalam RM pada asesmen awal medis rawat inap.
dilaksanakan
Dokumentasikan pencatatan tanggal dan jam
Belum dalam RM pada asesmen awal keperawatan
dilaksanakan rawat inap
Sudah
dilaksanakan

asesmen awal pasien rawat jalan meliputi
Belum riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik.
dilaksanakan
asesmen awal pasien rawat jalan meliputi faktor
Belum bio-psiko-sosio-kultural-spiritual
dilaksanakan

asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan
Belum diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
dilaksanakan

asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan
rencana asuhan dan pemberian informasi dan
Belum edukasi kepada pasien dan atau keluarganya.
dilaksanakan
pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non
Belum kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1
dilaksanakan (satu) bulan.

pasien rawat jalan dengan penyakit kronis,
Belum asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga)
dilaksanakan bulan.
Sudah
dilaksanakan

asesmen awal pasien GD yang mencakup
Belum riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik.
dilaksanakan
asesmen awal pasien Gawat Darurat meliputi
Belum faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus
dilaksanakan pada kondisi pasien.

asesmen awal pasien Gawat Darurat
Belum menghasilkan diagnosis awal dan masalah
dilaksanakan kesehatan pasien

asesmen awal pasien GD menghasilkan rencana
Belum asuhan dengan metode IAR
dilaksanakan
Belum Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional

dilaksanakan
Adanya format skrining nutrisional dalam
Belum Rmserta pengisian skrining risiko nutrisional
dilaksanakan
Belum pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
dilaksanakan dengan asesmen gizi
Lengkapi regulasi tentang kriteria asesmen

kebutuhan fungsional dan risiko, Pemasanga
Belum tanda pada pasien dan kegunaannya.
dilaksanakan
Belum Adanya skrining kebutuakn fungsional dan resiko
dilaksanakan jatuh dalam RM .
Dokumentasikan dalam RM hasil skrining
Belum kebutuhan fungsional dan risiko jatuh
dilaksanakan memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS.
Adanya regulasi tentang skrining nyeri, termasuk

Belum asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2
dilaksanakan
Dokumentasi bukti dalam RM tentang skrining

nyeri dan asesmen nyeri.
Belum
dilaksanakan
Dokumentasi bukti dalam RM tentang asesmen

ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya.
Belum
dilaksanakan
Belum Adanya regulasi tentang asesmen tambahan
dilaksanakan sesuai populasi.
Belum Dokumentasi bukti dalam RM tentang asesmen
dilaksanakan tambahan untuk populasi tertentu
Adanya regulasi tentang asesmen ulang oleh

DPJP, PPJA dan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap
asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut,
Belum termasuk intervalnya
dilaksanakan
Dokumentasi bukti dalam RM tentang
pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan
Belum minimal satu kali sehari, termasuk akhir
dilaksanakan minggu / libur untuk pasien akut.
pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat
Belum minimal satu kali per sif atau sesuai dengan
dilaksanakan perubahan kondisi pasien
Dokumentasi bukti dalam RM tentang asesmen

Belum ulang yang dilakukan oleh PPA lainnya
dilaksanakan
Ada regulasi tentang pengaturan urutan

penyimpanan lembar RM dan tatacara pengisian
RM termasuk menulsikan nama dibawah paraf
Belum serta tanggal dan jam penulisan.
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Adanya regulasi tentang PPA yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
ulang dan asesmen gawat darurat . Kompetensi
dibuktikan adanya SPK dan RKK yang masih
Belum berlaku.
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti dalam RM tentang hasil
Belum asesmen awal dan asesmen ulang oleh PPA
dilaksanakan diintegrasikan dan diverifikasi oleh DPJP.

asesmen dianalisis yang menghasilkan diagnosis
Belum dan selanjutnya dipakai sebagai dasarb untuk
dilaksanakan menyusun rencana asuhan.

asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya
Belum diintegrasikan oleh DPJP dan dilakukan verifikasi
dilaksanakan oleh DPJP.
Adanya regulasi pengelolaan Laboratoriun yang

terintegrasi dengan dilengkapi :
1) Pedoman pengorganisasian unit
laboratorium.
2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara
Belum terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5.
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Adanya daftar spesialis dalam bidang diagnostik

Belum khusus.
dilaksanakan
Bila ada kerjasama dengan laboratorium diluar
RS maka ada dokumentasi tentang:
1) Pemilihan laboratorium di luar RS
(pihak ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan
sertifikat mutu
Belum 2) Perjanjian kerjasama (MoU)
dilaksanakan
Semua permintaan pemeriksaan laboratorium
Belum diluar RS harus melalui Laboratorium RS (rujukan
dilaksanakan melalui laboratorium RS).
SK pengangkatan tenaga profesional yang

kompeten dan berwenang untuk memimpin
pelayanan laboratorium terintegrasi disertai
Belum uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang.
dilaksanakan
Belum Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan
dilaksanakan evaluasi regulasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Bukti tentang pelaksanaan program kendali
dilaksanakan mutu. PMI, PME laboratorium
Belum Adanya pelaksanaan monitoring dan evaluasi
dilaksanakan pelayanan.
Sudah
dilaksanakan
Adanya pelaksanaan kredensial dari staf medis
Belum laboratorium berdasar a.l dengan adanya STR
dilaksanakan dan SIP yang masih berlaku.
Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes

termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
Care Testing (POCT)
Belum
dilaksanakan
Bukti supervisi pelayanan laboratorium:
Belum 1) bukti form ceklis
dilaksanakan 2) bukti pelaksanaan supervisi
Adanya Program manajemen risiko di
Belum laboratorium yang terintegrasi dengan program
dilaksanakan K3RS.
Adanya program manajemen risiko merupakan

bagian dari manajemen risiko RS dan program
Belum PPI
dilaksanakan
Belum Bukti laporan dan bila ada kejadian
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Bukti pelaksanaan:
1) manajemen risiko fasilitas
Belum
dilaksanakan 2) managemen risiko infeksi
Adanya bukti tentang pelaporan dan

penanganan staf yang terpapar di unit
Belum laboratorium.
dilaksanakan
Bukti unit laboratorium menjalankan :
a. Pengendalian paparan aerosol

b. Pemakaian Jas lab, jubah atau baju dinas
harus dipakai utk perlindungan dan mencegah
kontaminasi, termasuk fasilitas “eye washer“
dan dekontaminasi.
c. Almari bio-safety
d.Terdapat regulasi ttg pembuangan bahan

infeksius, luka tusuk, terpapar dgn bahan
infeksius dan penangannya.
e prosedur pengumpulan, transpor, penanganan
spesimen secara aman. Termasuk larangan utk
makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa
kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja
melakukan kegiatannya.
f. Staf diberi pelatihan ttg tindakan, cara
penularan dan pencegahan penyakit yg
ditularkan melalui darah dan komponen darah
g. Terdapat prosedur untuk mencegah terpapar
penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.
Belum
dilaksanakan
Bukti pelaksanaan:
1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan
dievaluasi 2) bukti laporantentang masalah dan
kecelakaan
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti dalam RM tentanghasil
Belum laboratorium yang kritis.
dilaksanakan
Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak
lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang
Belum kritis secara kolaboratif. Termasuk adanya alur
dilaksanakan penyampaian hasil laoratorium yang kritis.
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

Belum terhadap seluruh proses
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Program tentang pengelolaan peralatan
Belum laboratorium, termasuk alat yang tersedia
dilaksanakan melalui kontrak
Dokumentasi pelaksanaan uji fungsi oleh staf
Belum yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dilaksanakan dalam file kepegawaian
Bukti inspeksi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
Belum pelatihan di dalam file kepegawaian
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pelaksanaan pemeliharaan
Belum berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti
dilaksanakan sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
Dokumentasi bukti pelaksanaan kalibrasi berkala

oleh staf yang terlatih,
Belum dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
dilaksanakan kepegawaian
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pelaksanaan monitoring dan

Belum tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti pelaksanaan bila terjadi
dilaksanakan proses penarikan kembali (recall).
Dokumentasi bukti dilakukan evaluasi berkala
dan tindak lanjut terhadap kegiatan:
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaanberkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan
laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian a) s/d g
Belum
dilaksanakan
Regulasi tentang pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia essensial termasuk bila
terjadi kekosongan
Belum
dilaksanakan
Penyimpanan dan distrbusi semua reagen

esensial :
1) semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
Belum pada kemasannya.
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pelaksanaan evaluasi/audit
Belum semua reagen: 1) Bukti form ceklis
dilaksanakan 2) Bukti pelaksanaan audit
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti permintaan pemeriksaan

Belum oleh PPA yang kompeten dan berwenang
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pelaksanaan penerimaan,

Belum penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti pengelolaan pemeriksaan
dilaksanakan jaringan / cairan
Belum Dokumentasi bukti pelaksanaan rujukan
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti permintaan pemeriksaan
Sudah laboratorium dilengkapi dengan permintaan
dilaksanakan tertulis disertai dengan ringkasan klinis
Dokumentasi bukti hasil pemeriksaan
Sudah laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai
dilaksanakan normal
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti pelaksanaan surveilans
dilaksanakan harian dan pencatatan hasil pemeriksaan
Belum
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pelaksanaan tindakan koreksi

Belum cepat
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti pelaksanaan PME
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Dokumentasi bukti tindak lanjut dari hasil PME
Belum Dokumentasi bukti izin dan sertifikasi
dilaksanakan laboratorium rujukan
Belum Dokumentasi bukti pelaksanaan PME
dilaksanakan laboratorium rujukan.
Dokumentasi bukti penetapan staf yang
bertanggung jawab mereview dan
Belum menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari
dilaksanakan laboratorium rujukan
Dokumentasi bukti laporan tahunan PME

Belum laboratorium rujukan
dilaksanakan
Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

Belum darah, termasuk bank darah RS
dilaksanakan
1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan,
manfaat, risiko dan komplikasi pemberian
transfusi darah dan produk darah
2) Bukti persetujuan pemberian darah dan
Belum produk darah.
dilaksanakan
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
Belum 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi
dilaksanakan transfusi.
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab

pelayanan darah dan transfusi yang kompeten
Belum dan berwenang
dilaksanakan
Dokumentasi bukti supervisi :
Belum 1. Bukti form check list (ceklis),
dilaksanakan 2 Bukti pelaksanaan supervisi
Belum Regulasi tentang program kendali mutu.
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti pelaksanaan program kendali
dilaksanakan mutu
Ada regulasi pelayanan RIR termasuk :
1) Pedoman pengorganisasian
Radiodiagnostik, Imajingdan Radiologi
Intervensional (RIR )
2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik,
Belum ImajingdanRadiologi Intervensional (RIR) secara
dilaksanakan terintegrasi,
Ada daftar jaga, form permintaan dan hasil

Belum pemeriksaan
dilaksanakan
Belum Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik
dilaksanakan khusus
Apabila ada pelayanan RIR di luar RS maka harus
ada:
1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak
ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat
Belum mutu
dilaksanakan 2) Perjanjian kerjasama ( MoU)
Belum Bukti form rujukan melalui RIR RS
dilaksanakan
SK penetapan seorang (atau lebih) tenaga
profesional yang kompeten dan berwenang
untuk memimpin pelayanan RIR disertai uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang.
Belum
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti tentang pelaksanaan
dilaksanakan penyusunan dan evaluasi regulasi
dilaksanakan pelayanan RIR sesuai regulasi
Belum Dokumentasi bukti tentang pengawasan
dilaksanakan pelaksanaan administrasi
dilaksanakan program kendali mutu.
Belum Dokumentasi bukti pelaksanaan monitoring dan
dilaksanakan evaluasi pelayanan RIR
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti kredensial dari staf

pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk
melakukan Point of Care Testing (POCT)
Belum
dilaksanakan
Dokumentasi bukti kredensial dari staf medis RIR

Belum yang membuat interpretasi.
dilaksanakan
Dokumentasi bukti supervisi pelayanan (RIR I):
Belum 1. bukti form cek lis
dilaksanakan 2. bukti pelaksanaan supervisi
Program tentang manajemen risiko di RIR.
Belum
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pelaksanaan program

manajemen risiko merupakan bagian dari
Belum manajemen risiko RS dan program PPI
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti laporan dan bila ada kejadian

dilaksanakan
Bukti pelaksanaan:
1) Orientasi
2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf RIR.
Belum
dilaksanakan
Regulasi tentang :
1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi
untuk setiap RIR
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan
RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR
Belum 4) Risiko radiasi diidentifikasi.
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti identifikasi dosis maksimun
dilaksanakan radiasi untuk setiap pemeriksaan (RIR )
Belum Dokumentasi bukti pelaksanaan edukasi tentang
dilaksanakan dosis untuk pemeriksaan imaging
Dokumentasi bukti identifikasi risiko radiasi

Memperhatikan bagaimana mereka
menggunakan alat untuk mengurangi risiko
Belum radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pencatatan dan evaluasi

Belum waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
dilaksanakan
Program tentang pengelolaan peralatan
Belum Intervensional), termasuk alat yang tersedia
dilaksanakan melalui kontrak
Dokumentasi bukti pelaksanaan uji fungsi oleh

Belum staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
dilaksanakan pelatihan di dalam file kepegawaian
Dokumentasi bukti inspeksi:

1) Bukti form ceklis
2) Buktipelaksanaaninspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
Belum pelatihan di dalam file kepegawaian
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pelaksanaan pemeliharaan
Belum berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti
dilaksanakan sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
Dokumentasi bukti pelaksanaan kalibrasi berkala
Belum oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
dilaksanakan pelatihan di dalam file kepegawaian
Dokumentasi bukti daftar inventaris peralatan

Belum Intervensional
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pelaksanaan monitoring dan

Belum tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti pelaksanaan bila terjadi
dilaksanakan proses penarikan kembali (recall).
Dokumentasi bukti dilakukan evaluasi berkala

dan tindak lanjut terhadap kegiatan:
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaanberkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan
laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray,

reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi
kekosongan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pelaksanaan evaluasi/audit
semua perbekalan terkait pemeriksaan:
Belum 1) Bukti form ceklis
dilaksanakan 2) Bukti pelaksanaan audit
Belum Program mutu RIR.

dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti pelaksanaan validasi metoda
dilaksanakan tes
Dokumentasi bukti pengawasan harian hasil

Belum pemeriksaan imajing
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti pelaksanaan audit.

dilaksanakan
Sudah Dokumentasi bukti hasil dan tindakan koreksi
dilaksanakan
Dokumentasi bukti izin dan sertifikasi RIR
rujukan.
Belum 1. Kepala RIR rujukan
dilaksanakan 2. Staf RIR .
Belum Dokumentasi bukti kontrol mutu pelayanan RIR

dilaksanakan rujukan
Dokumentasi bukti penetapan staf yang
bertanggung jawab mereview dan
Belum menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari RIR
dilaksanakan rujukan
Dokumentasi bukti laporan tahunan hasil kontrol

Belum mutu pelayanan RIR rujukan
dilaksanakan
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PAP.1 1 (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan
sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan
asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan
dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat
dengan sasaran berdasar atas data asesmen
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
5 DPJP. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di
4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan
diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R)
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan

diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan early warning system
PAP.3.1 1 (EWS). (R)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
2 (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
3 (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
2 (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)

Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah
meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai

2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup
PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan

2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular
PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan
alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
PAP.3.8 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang

lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan
anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap

populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi

lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang
PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien
sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan
mengurangi risiko kontaminasi dan
4 pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi
PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada

2 pasien risiko nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,

3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di
4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien
dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan

4 yang diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan

5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien

2 dalam tahap terminal. (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pada di RM tentang asuhan

Belum seragam sesuai pada EP.1
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti di RM tentang rencana
Belum asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di
dilaksanakan dan antar berbagai unit pelayanan.
Belum asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di
dilaksanakan dan antar berbagai unit pelayanan.
Dokumentasi buktidi RM tentang simpulan rapat
Belum dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam
dilaksanakan asuhan terintegrasi antar PPA.
Lengkapi regulasi tentang rencana asuhan oleh

PPA dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2,
Belum 3, 4 dan 5
dilaksanakan

Belum asuhan PPA.
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti di RM tentang rencana

dilaksanakan asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran
Belum Dokumentasi bukti di RM tentang evaluasi

dilaksanakan rencana asuhan secara berkala
Dokumentasi bukti di RM tentang

perkembangan pasien dievaluasi berkala dan
dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
Belum dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
dilaksanakan DPJP
Belum Lengkapi regulasi tentang tata cara pemberian
dilaksanakan instruksi
Bukti pemberian intruksi oleh PPA, yang sudah
Belum melalui proses kredensialing dan STR dan SIP
dilaksanakan disertai SPK dan RKK yang masih berlaku.
Bukti form pemeriksaan laboratorium dan

Belum diagnostik imajing memuat indikasi klinis
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti dalam rekam medis tentang
dilaksanakan pemberian instruksi
Lengkapi regulasi tentang tindakan klinis dan
Belum tindakan diagnostik serta pencatatannya di
dilaksanakan rekam medis,
Dokumentasi bukti dalam rekam medis tentang

Belum alasan permintaan
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti di rekam medis tentang hasil
dilaksanakan tindakan

Belum asesmen bila dilakukan tindakan diagnostik
dilaksanakan invasif/berisiko
Belum Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil

dilaksanakan asuhan dan pengobatan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pelaksanaan pelatihan staf
Belum tentang pemberian pelayanan pada pasien risiko
dilaksanakan tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Dokumentasi bukti di RM ttg pelaksanaan
Belum pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
dilaksanakan dan pelayanan risiko tinggi
Dokumentasi bukti pelayanan risiko tinggi
Belum dimasukkan ke dalam program
dilaksanakan peningkatan mutu RS
Sudah
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti pelaksanaan pelatihan staf
dilaksanakan klinis tentang EWS
Belum Dokumentasi bukti di rekam medis tentang
dilaksanakan pelaksanaan EWS
dilaksanakan pelaksanaan EWS
Sudah
dilaksanakan
1. Tim code blue

2. Stafklinis
Belum 3. PeragaanBHD
dilaksanakan 4. Peragaan aktivasi code blue
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum pelayanan darah dan produk darah meliputi
dilaksanakan butir a) sampai dengan f)

pelayanan darah dan produk darah meliputi
Belum butir a) sampai dengan f) dan berkas kredensial
dilaksanakan staf klinis
Sudah
dilaksanakan
Belum pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu
dilaksanakan hidup
dilaksanakan pelaksanaan asuhan pasien koma
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Regulasi tentang asuhan pasien dialisis ( jika
dilaksanakan tidak ada pelayanan Dialisis TDD )
dilaksanakan pelaksanaan asuhan pasien dialisis
dilaksanakan pelaksanaan asesmen ulang berkala
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti rekam medis tentang
Belum pelaksanaan pelayanan penggunaan alat
dilaksanakan penghalang (restraint)
dilaksanakan pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti dalam RM tentang asuhan

pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak
Belum mandiri
dilaksanakan

Belum pasien anak dan anak dengan ketergantungan
dilaksanakan
terhadap populasi pasien dengan risiko
kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri. (lihat MFK 4 EP
Belum 4)
dilaksanakan
Lengkapi Regulasi pelayanan khusus terhadap:
Belum 1) pasien yang mendapat kemoterapi 2)
dilaksanakan pelayanan lain yang berisiko tinggi
Belum pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat
dilaksanakan kemoterapi

pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain
Belum (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
dilaksanakan radiologi intervensi)
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti materi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi
Belum serta pembusukan
dilaksanakan
Dokumentasi bukti pencatatan penyimpanan

Belum makanan yg dibawa keluarga atau orang lain
dilaksanakan
Belum Buat regulasi tentang asuhan dan terapi gizi
dilaksanakan terintegrasi
Belum pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien
dilaksanakan risiko nutrisi.

Belum asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
dilaksanakan pemberian, dan monitor terapi gizi.
dilaksanakan evaluasi dan monitoring terapi gizi.
Sudah
dilaksanakan
Belum pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri
dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
edukasi kepada pasien-keluarga mengenai
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-
Belum keluarga
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Dokumentasi bukti pelaksanaan pelatihan staf
dilaksanakan tentang nyeri
Buat Regulasi tentang asesmen awal dan ulang
pasien terminal meliputi butir a) sampai dengan
Belum i) pada maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d
dilaksanakan f)

Belum skrining pasien yang diputuskan dengan kondisi
dilaksanakan harapan hidup yang kecil
dilaksanakan asesmen awal dan asesmen ulang
Belum penentuan asuhan dan layanan yang diberikan
dilaksanakan sebagai hasil asesmen
Belum asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
dilaksanakan rasa nyeri pasien
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti materi edukasi kepada staf

Belum ttg kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal
dilaksanakan
Dokumentasi bukti dlm RM ttg hasil asesmen

Belum pasien tahap terminal
dilaksanakan
Dokumentasi bukti dalam RM tentang upaya
Belum mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap
dilaksanakan terminal
Belum kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, budaya,
dilaksanakan dan spiritual pasien dalam tahap terminal

melibatkan pasien dan keluarga dalam
Belum keputusan asuhan termasuk keputusan do not
dilaksanakan resuscitate/DNR
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R )
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan

anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan

3 program pengendalian mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
4 (D,W)
RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang

bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi
2 yang ditetapkan (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan
sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
3 pasien (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)
PPA yang bertanggung jawab memberikan
sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
PPA yang bertanggung jawab melakukan

pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
2 di maksud dan tujuan (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam
sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan

pasien selama sedasi dan mencatat hasil
2 monitor dalam rekam medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan
didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang

berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg
berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
3 dan mendokumentasikannya. (D,W)
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap
PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien.(D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap
PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik
anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring

selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R)
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien

2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)

Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau
jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan
dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca

3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)

Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah
direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R)
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi

dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W)
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
3 AP 1.3.1) (D,W)
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan
alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W)
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi
sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R).
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit

a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
3 intensif lanjutan (D,W)
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud
PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)

Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan
kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam

4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor
steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW)
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan
PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)
2 asesmen pra bedah. (D,W)
3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
5 (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi regulasi :
1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam yang seragam dan
terintegrasi diseluruh tempat pelayanan di RS
2) Penetapan penanggung jawab pelayanan
anestesi, sedasi moderat
Belum dan dalam disertai uraiang tugas, tanggung
dilaksanakan jawab dan wewenang serta rencana kegiatan
SK penanggung jawab pelayanan anestesi

disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang meliputi:
a)
mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yg
dibutuhkan
Belum d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi,
dilaksanakan sedasi moderat dan dalam
Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi
Belum melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan
dilaksanakan sedasi
Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi

moderat dan dalam:
Belum 1) Form ceklis
dilaksanakan 2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lengkapi regulasi tentang penetapan
pengukuran mutu dan pelaporan insiden
Belum keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi,
dilaksanakan sedasi moderat dan dalam.
Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa
Belum analisis data, termasuk kepatuhan terhadap
dilaksanakan standar
Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis
Belum selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
dilaksanakan termasuk kepatuhan terhadap standar
Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan

Belum pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
dilaksanakan termasuk kepatuhan terhadap standar
Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan

Belum dari lokal/regional ke general, berupa analisis
dilaksanakan data, termasuk kepatuhan terhadap standar
Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu

dan keselamatan pasien dalam anestesi dan
Belum sedasi sudah diintegrasikan dgn program PMKP
dilaksanakan RS
Belum Lengkapi regulasi tentang pelayanan sedasi yang

dilaksanakan seragam di semua tempat di RS
Sudah
dilaksanakan
Adanya daftar dan fisik peralatan dan obat-obat

Belum emergensi untuk pelayanan sedasi
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi regulasi berupa SPK dan RKK staf

Belum anestesi yang melakukan sedasi.
dilaksanakan
Lengkapi regulasi berupa SPK dan RKK staf
anestesi yang melakukan monitoring sedasi :
a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi

b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat
reversal (antidote-nya)
Belum c) Memonitor pasien dan
dilaksanakan d) Bertindak jika ada komplikasi
Belum Bukti kredensial pada file kepegawaian.
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

dilaksanakan pemulihan sesuai Regulasi RS.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti dalam rekam medis
Belum tercantum dokter spesialis anestesi dan penata
dilaksanakan anestesi
Dokumentasi bukti dalam RM pemberian

penjelasan tentang risiko, keuntungan dan
Belum alternatif tindakan anestesi, termasuk konversi
dilaksanakan dari regional ke general
Dokumentasi bukti dalam RM pemberian
Belum penjelasan tentang pemberian analgesi pasca
dilaksanakan tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4
Lengkapi regulasi tentang kewajiban dokter
Belum anestesi memberikan edukasi dan
dilaksanakan mendokumentasikannya
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasi bukti dalam rekam medis memuat
Belum pemantauan status fiologis pasien yang sesuai
dilaksanakan dengan PPK
Belum pemantauan status fiologis pasien yang sesuai
dilaksanakan dengan PPK
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum monitoring dalam masa pemulihan pasca
dilaksanakan anestesi sesuai PPK
Belum monitoring dalam masa pemulihan pasca
dilaksanakan anestesi sesuai PPK
Lengkapi regulasi tentang pelayanan bedah di RS
Belum yang meliputi asesmen pra bedah dengan
dilaksanakan metode IAR
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasikan pemberian penjelasan tentang
risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
Belum bedah, termasuk kemungkinan perluasan
dilaksanakan operasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

laporan operasi sesuai regulasi
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi yang meliputi:
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP).
2) Rencana asuhan oleh perawat
Belum 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
dilaksanakan kebutuhan

pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi
dalam bentuk SOAP selesai dalam waktu 24 jam
Belum
dilaksanakan

rencana asuhan pasca operasi meliputi rencana
asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya
Belum sesuai kebutuhan kebutuhan pasien
dilaksanakan
rencana asuhan setelah dilakukan asesmen
ulang meliputi rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan
Belum kebutuhan pasien
dilaksanakan
Lengkapi regulasi tentang penggunaan implan
bedah berupa hal hal yang meliputi :
a) Pemilihan implan berdasarkan
peraturan perUUan
b) Modifikasi surgical safety checklist utk
memastikan ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan khusus utk
penandaanlokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar
yg dibutuhkan untukpemasangan implan (staf
dari pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yg tidak
diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn
standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yg khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah
operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat
jika terjadi penarikan
Belum kembali (recall) alat dgn melakukan a.l.
dilaksanakan menempelkan barcode alat di rekam medis.
Belum Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan
dilaksanakan di RS
Dokumentasi bukti rekam medis memuat telusur

Belum bila terjadi penarikan kembali implan
dilaksanakan
Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan
Belum bila terjadi penarikan kembali dan riwayat
dilaksanakan insiden keselamatan pasien di RS lain
Belum Lengkapi Regulasi tentang penetapan jenis
dilaksanakan pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi regulasi tentang penetapan
Belum pengukuran mutu dan pelaporan insiden
dilaksanakan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah.
Belum Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
dilaksanakan asesmen pra bedah
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi

dilaksanakan diagnosis pre dan post operasi
Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu

Belum dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
dilaksanakan sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS
Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan
melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak

3 (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis

2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi

3 regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan
obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ?
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W
Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat
dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (lihat juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
2 dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat

4 pasien. (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang

meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep
yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan
berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
2 10 EP 1). (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat
yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat
kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
4 praktik profesi (O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam
PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep
yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir
1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ?
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat
kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh
2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan

3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek
samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.

2 (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada regulasi medication safety yang bertujuan

mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Laksanakan review tahunan terhadap
pelaksaaan manajemen obat dari mulai :
Seleksi, penyimpanann, peresepan, penyiapan
dan penyerahan dan pemberian obat)
Belum
dilaksanakan
Lengkapi bukti informasi obat di unit terkait
dengan pelayanan obat
Belum (formularium,MIMS)
dilaksanakan
Lengkapi bukti pelaporan kejadian kesalahan

Belum obat tiga tahun terakhir sd menjelang survei
dilaksanakan
Implementasikan hasil analidis

data kesalahan obat di Instalasi Farmasbeserta
dokumen bukti pelaksanaannya.
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi bukti laporan efek samping obat dan

notulensi bukti keterlibatan PFT dalam proses
pelaksanaannya.
Belum
dilaksanakan
Dokumentasikan Rapat PFT termasuk daftar

hadir, lakukan monitoring evaluasi tingkat
kepatuhan
Terhadap penggunaan formularium.
Belum
dilaksanakan
Libatkan PFT dalam penyusunan dan
review formularium, dokumentasikan notulensi
Belum bukti rapat rapatnya
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Pastikan dalam kontrak telah mencantumkan

point point yang tercantum
dalam regulasi ,termasuk bahwa RS memiliki
akses untuk meninjau
proses penyimpanan dan transortasi .
Pastikan bahwa proses pengadaan di laksanakan
Belum dari distributor resmi.
dilaksanakan
Lengkapi kontrak dengan

mencantumkan point point yang ada pada
regulasi di EP 1.
Pastikan pengadaan barang sudah dilaksanakan
sesuai
persyratan yang tercantum dalam kontrak.
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Siapkan bukti pemberitahuannya (di buku atau
Belum catatan form yang sudah ada )
dilaksanakan
Lengkapi formulir konfirmasi ,catatan dan
Belum laporan kekosongan obat.
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Lengkapi alat pengukur suhu disemua kulkas
tempat penyimpanan, siapkan laporannya
Belum
dilaksanakan
Buat jadwal supervisi semua apoteker sesuai

program kerja yang dibuat, lengkapi semua bukti
dokumen supervisinya (isian ceklis dan laporan )
Belum
dilaksanakan
Sempurnakan semua tempat penyimpanan
Belum Obat sesuai persyaratan /standar
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sempurnakan semua tempat penyimpanan
Belum B3 sesuai standar.
dilaksanakan
Pastikan semua tempat penyimpanan
obat narkotik/psikotropika
Belum sesuai persyaratan /standar.
dilaksanakan
Lengkapi bukti laporan narkotik
psikotropika dan lengkapi dengan double
checking
pada saat penyerahan.
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Pastikan tempat penyimpanan
semua elektrolit konsentart
sesuai standar yang ditetapkan
dalam pedoman
Belum
dilaksanakan
Lengkapi label semua elektrolit
konsentrat sesuai standar yang
Belum ditetapkan dalam pedoman
dilaksanakan .
Belum
dilaksanakan
Tempat penyimpanan produk nutrisi meliputi
Belum nutrisi parenteral maupun enteral
dilaksanakan memenuhi standar
Lengkapi dokumen bukti penyimpanan obat
Belum radioaktif sesuai dengan regulasi, lengkapi
dilaksanakan dengan double check.
Sempurnakan penyimpanan obat

yang dibawa pasien ,sesuaikan
dengan konsep ODD yang harus
diterapkan di semua unit rawat inap.
Belum
dilaksanakan
Siapkan tempat penyimpanan obat program
Belum atau bantuan pemerintah/pihak lain yang baik,
dilaksanakan benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
Siapkan tempat penyimpanan obat yang
Belum digunakan untuk penelitian yang baik, benar,
dilaksanakan dan aman sesuai dengan regulasi.
Sudah
dilaksanakan
Belum Lengkapi pedoman dengan spesifikasi dari obat
dilaksanakan emergency termasuk tanggal kadaluarsanya.
Lengkapi
bukti supervisi obat emergensi, sertai dengan
Belum laporannya.
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Dokumentasikan bukti penarikan obat
kedaluarsa dan obat yang ditarik pemerintah.
Belum
dilaksanakan
Lengkapi bukti berita acara pemusnahan obat
(saksi)
Pemusnahan obat narkotika & psikotropika
melibatkan Dinkes
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Tingkatkan penulisan resep

yang lengkap dan benar.
Belum
dilaksanakan
Laksanakan rekonsiliasi obat

oleh apoteker pada saat pasien
masuk rawat inap, pindah
ruangan dan pada saat
pasien pulang, dokumentasikan bukti
pelaksanaannya.
Belum
dilaksanakan
Laksanakan pencatatan obat yang
dikonsumsi pasien di lembar
Belum rekonsiliasi di RM
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Laksanakan evaluasi
kelengkapan penulisan
Belum resep dan dokumentasikan .
dilaksanakan
Lengkapi buku catatan atau kumpulan lembar
catatan
bukti konfirrmasi ke staf
medik tentang resep yang
tidak benar/ kurang lengkap.
Belum
dilaksanakan
Laksanakan regulasi
pengelolaan resep khusus,dokumentasikan bukti
pelaksanaannya.
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi kebijakan
tentang batasan penulisan jumlah
resep obat atau jumlah pemesatan obat oleh
staf medis.
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi
pencatatan obat pasien di RM
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis, rute
pemberian, waktu pemberian,
nama dokter dan keterangan bila
perlu tapering off,
Belum titrasi, dan rentang dosis
dilaksanakan
Lengkapi bukti penyerahan obat

pada saat pasien pulang dan tulis di Rekam
Belum medis
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Laksanakan pelatihan dan dokumentasikan

Belum
dilaksanakan
Sudah (TDD)
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi bukti pelaksanaan
pemberian obat sesuai
ketentuan pembatasan
yang ditetapkan Rumah Sakit.
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Laksanakan monitoring, dokumentasikan bukti
Belum pelaksanaan monitoringnya
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Laksanakan monitoring
Belum Pemantauan Terapi Obat
dilaksanakan
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaannya dan

dokumen bukti peran dari PFT nya.
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi semua dokumen pelaksanaannya.
Belum
dilaksanakan
Lengkapi dokumen bukti laporannya dari

instalasi farmasi ke Tim Keselamatan Pasien
Belum
dilaksanakan
Lengkapi bukti penerimaan laporan, Libatkan

Farmasi dalam analisis akar masalah, rencana
tindak lanjutnya dan siapkan laporan ke komite
nasional keselamatan pasien
Belum
dilaksanakan
Implementasikan rencana tindak lanjut dari hasil

analisis untuk mencegah dan menurunkan
Belum kesalahan penggunaan obat.
dilaksanakan
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi

efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antar staf klinis. (R)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif

antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
2 (Lihat juga TKRS.3.2)

dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
4 TKRS 3.2 EP 2 )
Terdapat demografi populasi sebagai dasar
strategi komunikasi dengan komunitas dan
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).
Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
2 termasuk hambatan dalam berkomunikasi. (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang

jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
3 (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang
4 kualitas pelayanan.(D,W)
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga

tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
MKE.2 1 brosur. (D,O,W)
Informasi untuk pasien dan keluarga juga
menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan

populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (D,O)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W)
RS menetapkan informasi yang harus

disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)?
Terdapat bukti proses penyampaian informasi

yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
Terdapat regulasi tentang tata cara
MKE.5 1 berkomunikasi (R)
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
2 (D,O)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat
3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis

kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk

ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan pada proses transfer dan rujukan.
5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah

6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
Terdapat penetapan organisasi promosi

kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R)
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan

pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
3 (D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki
pengetahuan yang cukup tentang materi yang
2 diberikan (W)
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan

belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk membuat

3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
MKE.9 1 HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di

3 rumah. (D,W)
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai

hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
5 juga HPK.2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)

keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis (D,W)
diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)

manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5)

5 teknik rehabilitasi (D,W)

cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus
menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada

pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
2 (D,W)
Pada proses pemberian edukasi, staf harus

mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk

memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi
5 tertulis. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
MKE.12 1 berkelanjutan (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
2 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada

pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
1) Dokumen bukti pertemuan dengan

masyarakat tentang penyampaian informasi
pelayanan RS (jenis pelayanan, waktu pelayanan,
proses mendapatkan pelayanan)
2) Dokumen bukti materi tentang informasi
Belum diatas dalam website, leaflet, brosur, bulletin dll
dilaksanakan
1) Dokumen bukti pelaksanaan tentang

pemberian informasi di admisi, bagian
informasi/PKRS
2) Dokumen bukti pelaksanaan tentang
pemberian informasi dan edukasi dalam form
informasi dan edukasi pada rekam medis pasien
3) Materi tentang informasi dalam website,
Belum leaflet, brosur, bulletin, banner dll
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Dokumen bukti pelaksanaan komunikasi efektif di dalam RM pasien, meliputi catatan dalam form asesmen
Belum Dokumen bukti data demografi digunakan untuk

dilaksanakan membuat strategi komunikasi dengan populasi
Belum
dilaksanakan Dokumen bukti data demografi populasi terkini
Sudah
dilaksanakan
Materi informasi kualitas pelayanan antara lain
layanan unggulan, data mutu dalam bentuk
Belum brosur/leaflet/ buletin, website, pameran,
dilaksanakan seminar, slide show di TV internal/LCD dll
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Ada daftar faskes rujukan disertai perjanjian

dilaksanakan kerjasama
Media edukasi/komunikasi dalam bentuk

tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum,
Belum yang praktis dan mudah dipahami sesuai data
dilaksanakan demografi populasi
Sudah
dilaksanakan
1) Dokumen bukti tentang tersedia penterjemah

RS dan penterjemah dari luar RS
2) Dokumen bukti tentang MoU dengan pihak
Belum terkait
dilaksanakan
Sempurnahkan regulasi tentang informasi yang

harus disampaikan secara akurat dan tepat
waktu ke seluruh RS dalam pedoman komunikasi
Belum efektif, termasuk informasi terkait code blue,
dilaksanakan code red, code black
1) Dokumen bukti tentang surat edaran

Direktur/pengumuman/majalah dinding/media
sosial/intranet/ paging system dll
2) Dokumen bukti tentang laporan pelaksanaan
Belum simulasi code blue, code red, code black
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Dokumen bukti tentang catatan kondisi pasien

dalam rekam medis pasien termasuk CPPT dan
monitor catatan kondisi pasien dalam form
Belum pada rekam medis
dilaksanakan
Dokumen bukti tentang ringkasan pulang pasien
Belum rawat inap. (lihat MIRM 15)
dilaksanakan
Buat form tentang profil ringkas medis rawat

jalan (PRMRJ) dan implementasikan. Ada
dokumen bukti profil ringkas medis rawat jalan
(PRMRJ). Lakukan monitoring tentang pengisian
profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) pada
rekam medis pasien rawat jalan (pada pasien
Belum dengan diagnosis kompleks, lihat ARK 4.3)
dilaksanakan
Dokumen bukti tentang form memuat

pelaksanaan transfer dan rujukan dan monitor
Belum form transfer dan rujukan.
dilaksanakan
Buat form tentang pelaksanaan serah terima

pasien/operan dalam sif atau antar sif staf klinis
Belum (PPA) dan implementasikan. Ada dokumen bukti
dilaksanakan pelaksanaan serah terima pasien.
Sudah terbentuk unit PKRS. Lengkapi pedoman

Belum kerja (pedoman pengorganisasian, pedoman
dilaksanakan pelayanan) dan program kerja
Belum Dokumen bukti tentang laporan pelaksanaan

dilaksanakan kegiatan PKRS 3 tahun terakhir
Dokumen bukti tentang laporan pelaksanaan

edukasi dan monitor pelaksanaan pemberian
Belum edukasi
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Lengkapi dokumen bukti tentang pelaksanaan

asesmen kemampuan dan kemauan belajar
pasien a) s/d e) dalam rekam medis pasien,
Belum Monitoring rekam medis pasien
dilaksanakan
Dokumen bukti tentang pelaksanaan asesmen
kebutuhan edukasi dicatat di rekam medis dan
monitor pelaksanaan pencatatan di rekam
Belum medis pasien
dilaksanakan
Dokumen bukti tentang perencanaan edukasi

sesuai hasil asesmen dalam rekam medis dan
Belum monitor rekam medis pasien
dilaksanakan
Dokumen bukti tentang pelaksanaan pemberian

penjelasan tentang hasil asesmen, diagnosa dan
rencana asuhan yang diberikan oleh DPJP dan
Sudah monitor pelaksanaan di rekam medis pasien.
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Dokumen bukti pelaksanaan pemberian edukasi
Belum oleh DPJP, PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan di
dilaksanakan rumah
Sudah
dilaksanakan

tentang hak, kewajiban dan tanggungjawab
pasien untuk berpartisipasi dalam proses asuhan
Belum oleh PPA dan Staf klinis
dilaksanakan
Lengkapi dokumentasi pelaksanaan pemberian

edukasi tentang:
(regulasi lihat MKE 1 EP 1). Pelaksana oleh
Belum Apoteker
dilaksanakan

tentang keamanan dan efektivitas penggunaan
peralatan medis. Pelaksana oleh DPJP/PPJA/PPA
Belum lainnya
dilaksanakan
tentang diet dan nutrisi yang memadai.
Belum Pelaksana oleh Dietisien
dilaksanakan

tentang asesmen nyeri dan manajemen nyeri.
Belum Pelaksana oleh DPJP/PPJA /staf klinis
dilaksanakan

tentang teknik rehabilitasi
Belum Pelaksana oleh DPJP/fisioterapis
dilaksanakan

tentang cara cuci tangan.
Belum Pelaksana oleh PPJA/PPA lainnya/Tim PPI.
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Tersedia materi edukasi kolaboratif oleh PPA

terkait (bila diperlukan)
Belum
dilaksanakan
Sosialisasikan ulang SPO Pemberian Edukasi

kepada pasien dan keluarga kepada PPA/Staf
Belum klinis. Simulasi PPA/staf klinis dalam pemberian
dilaksanakan edukasi
Dokumen bukti bukti pelaksanaan verifikasi oleh

Belum PPA/Staf klinis
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Lengkapi materi edukasi tertulis
Belum Ada daftar faskes dan praktik mandiri yang ada

dilaksanakan di domisili pasien
Dokumen bukti tentang pelaksanaan rujukan
untuk pemberian edukasi lanjutan oleh PPA/Staf
klinis/MPP.
(lihat ARK
4.1 tentang pemulangan pasien yang rencana
Belum pemulangannya kompleks /discharge planning).
dilaksanakan
Lengkapi materi edukasi dan pelatihan untuk

pasien yang rencana pemulangannya kompleks
oleh PPA/Staf klinis/MPP. (lihat ARK 3.tentang
rencana pemulangannya kompleks /discharge
Belum planning).
dilaksanakan

Rekom Pps Kars 2018 GADING

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekom Pps Kars 2018 GADING

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. H.

Sardjana, MMR - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Umum Bunda

Standar No urut Elemen Penilaian

SKP.III. 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

Rumah sakit menggunakan suatu tanda

Rumah sakit menerapkan proses asesmen

penandaan lokasi operasi belum seragam sesuai

tingkatkan pemahaman staf terhadap

Belum tingkatkan sosialisasi prosedur penandaan lokasi

Standar No urut Elemen Penilaian

Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan

HPK. 1.4. 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa

Rumah sakit menghormati kerahasiaan

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang

Staf memahami peran mereka dalam

Ada proses untuk menanggapi permintaan

dari 5 berkas rekam medik yang diperiksa,

ada pemeriksaan identitas untuk pengunjung

Lakukan pemenuhan hak pasien dengan

dari 5 berkas rekam medik yang diperiksa,

Belum ditemukan regulasi untuk menanggapi

Lakukan pemenuhan hak pasien dengan

Sudah Lakukan identifikasi nilai nilai kepercayaan

Sosialisasikan ulang regulasi untuk menanggapi

Standar No urut Elemen Penilaian

File kepegawaian berisi catatan pendidikan

File kepegawaian distandarisasi dan tetap

Rumah sakit menggunakan berbagai

Program pendidikan direncanakan

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan

Pendidikan tersebut relevan dengan

Rumah sakit menyediakan waktu yang

Data program menginformasikan program

Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap

Kinerja anggota staf professional kesehatan

Lakukan diklat inservice untuk staf rumah sakit

Ada rincian kewenangan klinis dari para anggota

Laksanakan pendidikan yang relevan dengan

lakukan review staf profesional kesehatan

Belum lakukan dokumentasi review dalam file

susun program komfrehensif rencana

Pasien yang sudah diketahui atau diduga

Kebijakan dan prosedur mengatur

Kebijakan dan prosedur mengatur

rumah sakit mempunyai strategi dengan sitem

Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di

ada proses untuk menindaklanjuti semua data

ada proses yang disusun,ada prosedur tetapi

Hasil program pencegahan dan hasil program pencegahan dan pengendalian

hasil program pencegahan dan pengendalian

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam

Ada proses pemeriksaan penunjang yang

Ada regulasi tentang proses triase berbasis

Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.

Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

Temuan diproses skrining menentukan

Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

Ada regulasi tentang penundaan dan