FORM K2

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA RAKORNAS IAI 2023

UTUSAN PENGURUS CABANG IAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Adi Wibisono, S. Si., M. Kes.
Jabatan : Ketua PD IAI Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa yang akan hadir sebagai peserta dari masing-masing Cabang IAI
dalam Rakornas IAI 2023 pada tanggal 1-2 April 2023 secara Daring adalah sebagai berikut:

No Nama Lengkap Jabatan Asal PC No. HP Email

. IAI
1. apt.Nasruhan Arifianto, Ketua Ponorogo 081331443337 nasruhan@gmail.com
S. Farm., M. Farm.Klin.
2. apt. Irhamadi Malik, S. Sekertaris Ponorogo 087812776782 irhamadimalik99@gmail.com
Farm., M. Farm.
3. apt. Aninda Nastasia, S. Bendahara Ponorogo 085655678995 anind_pr3tty@yahoo.com
Farm.
4. apt. Cinthya Ratna Verifikasi Ponorogo 082139978873 cinthya.akafarma@gmail.com
Yuniar, S. Farm., MM

Demikian formulir ini kami sampaikan beserta kelengkapan Surat Tugas untuk digunakan sebagai
pendaftaran dalam kegiatan Rakornas IAI 2023 secara Daring.

Hormat kami,

Ketua PD IAI JAWA TIMUR