FORM K2

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA RAKORNAS IAI 2023

UTUSAN PENGURUS CABANG IAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rokayah.,S.Si.,M.Farm.,Apt
Jabatan : Ketua PC IAI

Dengan ini menyatakan bahwa yang akan hadir sebagai peserta dari masing-masing Cabang IAI
dalam Rakornas IAI 2023 pada tanggal 1-2 April 2023 secara Daring adalah sebagai berikut:

No. Nama Lengkap Jabatan Asal PC IAI No. HP Email

1. Rokayah.,S.Si.,M.Farm.,Apt Ketua Kabupaten 085258787978 rokayahghibran@gmail.com
PC IAI Probolinggo

2.
3.

Demikian formulir ini kami sampaikan beserta kelengkapan Surat Tugas untuk digunakan sebagai
pendaftaran dalam kegiatan Rakornas IAI 2023 secara Daring.

Hormat kami,

Ketua PD IAI ………………