CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANG LAB

UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI

BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
RUANG LAB
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3
Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta
perangkat lainya

4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Membersihkan Wastafel

8 Mengosongkan tempat sampah

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana
 Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL
NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
CATATAN
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANG IMUNISASI
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
RUANG IMUNISASI
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3 Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta

perangkat lainya

4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Mengosongkan tempat sampah

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL

NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
CATATAN
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANG KESLING
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
RUANG KESLING
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3
Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta
perangkat lainya

4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Mengosongkan tempat sampah

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL

NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
CATATAN
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANG PROMKES
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
RUANG PROMKES
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3
Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta
perangkat lainya

4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Mengosongkan tempat sampah

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL

NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
 CATATAN
31
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANG POLI ANAK
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
POLI ANAK
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3
Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta
perangkat lainya

4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Mengosongkan tempat sampah

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL

NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
CATATAN
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANG GIGI
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
POLI GIGI
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3
Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta
perangkat lainya

4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Membersihkan Wastafel

8 Mengosongkan tempat sampah

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana
 Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL
NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
 CATATAN
31
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANG POLI LANSIA
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
POLI LANSIA
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3
Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta
perangkat lainya

4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Mengosongkan tempat sampah

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL

NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
 CATATAN
28 29 30 31
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANG LOKET
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
RUANG LOKET
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3
Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta
perangkat lainya

4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

U
5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Mengosongkan tempat sampah

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL

NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
 CATATAN
31
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANG APOTIK
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
RUANG APOTIK
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3
Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta
perangkat lainya

4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

U
5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Mengosongkan tempat sampah

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL

NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
 CATATAN
31
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANG POLI REMAJA
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
POLI REMAJA
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3
Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta
perangkat lainya

4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

U
5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Mengosongkan tempat sampah

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL

NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
 CATATAN
31
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANG POLI DEWASA
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
POLI DEWASA
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3
Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta
perangkat lainya U
4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Membersihkan Wastafel

8 Mengosongkan tempat sampah

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana
 Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL
NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
 CATATAN
30 31
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANG POLI AKUPUNTUR
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
RUANG AKUPUNTUR
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3
Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta
perangkat lainya

4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Mengosongkan tempat sampah

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL

NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
 CATATAN
31
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANG GIZI
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
RUANG GIZI
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3
Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta
perangkat lainya

4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Mengosongkan tempat sampah

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL

NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
CATATAN
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANG PUB
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
RUANG PUB
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3
Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta
perangkat lainya

4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Membersihkan Wastafel

8 Mengosongkan tempat sampah

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana
 Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL
NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
 CATATAN
29 30 31
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANG KTU/SEKERTARIAT
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
RUANG KTU
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3
Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta
perangkat lainya U
4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Mengosongkan tempat sampah

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana

Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL

NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
CATATAN
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANG UGD
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
UGD
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3
Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta
perangkat lainya

4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Membersihkan Wastafel

8 Mengosongkan tempat sampah

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana
 Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL
NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
CATATAN
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN RUANG KIA
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
RUANG KIA
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu lantai

2 Mengepel lantai

3 Membersihkan meja,Kursi,lemari,rak,dan komputer beserta

perangkat lainya

4 Membersihkan figura,foster dll yang tertempel di ruangan

5 Membersihkan kaca jendela

6 Membersihkan lawa-lawa / langit -langit

7 Membersihkan Wastafel

8 Mengosongkan tempat sampah

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana
 Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL
NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
CATATAN
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN TOILET/KAMAR MANDI
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019
KAMAR MANDI
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KEGIATAN HARIAN

1 Mengosongkan tempat sampah

2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih

3 Membersihkan kloset

4 Memastikan bak terisi air dan kran berfungsi

5 Memastikan keberadaan sabun dan tisu

6 Membersihkan keset

7 Menyikat lantai dan didnding

8 Membersihkan Langit-langit

9 Menguras bak / emebr

SUPERVISI ( Paraf )

Mengetahui Gunungsari,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Gunungsari Petugas Pelaksana
 Ns.Akmal Rosamali,S.Kep Intan Kumalasari,AMKL
NIP.1971111 9 1992 03 1 006 NIP.19820128 201001 2 021
CATATAN
 CEKLIST MONITORING KEBERSIHAN TUKANG KEBUN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
BULAN : OKTOBER TAHUN 2019

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KEGIATAN HARIAN

1 Memelihara bunga dan pohon

2 Meyiram tanaman

3 Menyapu halaman depan dan belakang

4 Memotong rumput yang panjang

5 Pupuk tanaman bila diperlukan

6 Mengganti tanaman yang sudah rusak

SUPERVISI ( Paraf )
CATATAN