BUKTI TELUSUR DALAM DOKUMEN KEEPER

PER ELEMEN PENILAIAN (EP)

8.2.1 EP 1 8.2.1 EP 2

1. SK Kebijakan Pelayanan Farmasi --- Stabilo; yang 1. Fotocopy SOP Penyediaan Obat
terkait kebijakan tentang metode untuk menilai, 2. Fotocopy SOP Penggunaan Obat
mengendalikan, penyediaan dan penggunaan 3. Foto-foto tempat penyiapan obat
obat 4. Foto-foto penyimpanan obat
2. Fotocopy Pedoman Pelayanan Unit Farmasi --- Ket.
Pastikan didalamnya ada metode untuk menilai,
mengendalikan, penyediaan dan penggunaan
obat
3. Fotocopy berbagai Panduan di Farmasi; Mis.
Panduan Penilaian dan Pengendalian Obat, Panduan
Penyediaan Obat, Panduan Penggunaan Obat,
Panduan PIO, dll
4. Fotocopy berbagai SOP di Farmasi; Mis. SOP
Penilaian Obat, SOP Pengendalian Obat, SOP
Penyediaan Obat, SOP Penggunaan Obat, SOP PIO,
dll

8.2.1 EP 3 8.2.1 EP 4

1. SK Penanggungjawab Pelayanan Obat 1. SK Kebijakan Pelayanan Farmasi ---

Stabilo; yang terkait kebijakan
tentang menjamin ketersediaan obat
2. SK Penyediaan Obat yang Menjamin
Ketersediaan Obat
3. Fotocopy SOP Penyediaan Obat yang
Menjamin Ketersediaan Obat

8.2.1 EP 5 8.2.1 EP 6

1. SK Kebijakan Pelayanan Farmasi --- Stabilo; yang 1. Fotocopy formularium puskesmas

terkait kebijakan tentang yang mengatur jam buka 2. Fotocopy SK Pemberlakuan
pelayanan Formularium Puskesmas
2. SK Pelayanan Obat 24 Jam
3. Foto dan di printjadwal pelayanan farmasi
4. Foto-foto penyimpanan obat di unit layanan 24 jam

8.2.1 EP 7 8.2.1 EP 8

1. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal PJ 1. Fotocopy UANF Pembinaan Terjadwal

(Pralokmin) --- Stabilo; membahas evaluasi
terhadap formularium
2. Fotocopy form perbandingan antara ketersediaan
obat dan formularium (persemester)
PJ (Pralokmin) --- Stabilo; membahas
evaluasi terhadap peresepan
2. Fotocopy buku/form evaluasi
kesesuaian peresepan dan formularium
3. Fotocopy laporan tribulan kesesuaian
peresepan dan formularium --- Stabilo;
RTL

1
 8.2.2 EP 1 8.2.2 EP 2

1. SK Kebijakan Pelayanan Farmasi --- Stabilo; yang
terkait kebijakan tentang yang mengatur siapa
saja petugas yang boleh meresepkan
2. SK Persyaratan Petugas Yang Berhak Memberi
Resep
1. SK Kebijakan Pelayanan Farmasi ---
Stabilo; yang terkait kebijakan
tentang yang mengatur petugas
yang berhak menyediakan obat
2. SK Persyaratan Petugas Yang Berhak
Menyediakan Obat

8.2.2 EP 3 8.2.2 EP 4

1. SK Kebijakan Pelayanan Farmasi --- Stabilo; yang
terkait kebijakan tentang yang mengatur petugas
yang berhak menyediakan obat jika petugas yang
memenuhi persyaratan tidak ada
2. UANF bukti pelatihan kepada petugas (yang
meresepkan dan menyiapkan obat)
3. Fotocopy materi pelatihan
1. SK Kebijakan Pelayanan Farmasi ---
Stabilo; yang terkait kebijakan
tentang yang mengatur tentang
peresepan, pemesanan san
pengelolaan obat
2. SK Peresepan, Pemesanan dan
Pengelolaan Obat
3. Fotocopy SOP Peresepan Obat
4. Fotocopy SOP Pemesanan Obat
5. Fotocopy SOP Pengelolaan Obat
6. Fotocopy form resep (kosong dan terisi)
7. Fotocopy form LPLPO (kosong dan
terisi)
8. Foto-foto obat di gudang (ED, LASA,
Hight alert, monitoring suhu, dll)

8.2.2 EP 5 8.2.2 EP 6

1. SK Kebijakan Pelayanan Farmasi --- Stabilo; yang 1. Fotocopy laporan narkotika ke Dinkes
terkait kebijakan tentang yang mengatur tentang 2. Fotocopy hasil PKP --- Stabilo;
larangan memberikan obat kadaluarsa dan upaya masukan tentang unit farmasi
untuk meminimalkan risiko adanya obat 3. Fotocopy buku tamu --- Stabilo;
kadaluarsa dengan sistem FIFO dan FEFO petugas dari Dinkes tentang
2. SOP Menjaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat pengawasan obat/PKP
Kedaluwarsa 4. Foto-foto saat petugas Dinkes ke unit
3. Fotocopy kartu stok obat farmasi
4. Fotocopy buku stok --- Stabilo; tentang adanya kolom
ED
5. Foto-foto penanda obat yang mendekati ED, kantong
penunjuk ED, dll

8.2.2 EP 7 8.2.2 EP 8

1. SK Kebijakan Pelayanan Farmasi --- Stabilo; yang 1. SK Kebijakan Pelayanan Farmasi ---
terkait kebijakan tentang yang berhak Stabilo; yang terkait kebijakan
meresepkan narkotika dan psikotropika tentang yang mengatur penggunaan
2. SK Peresepan Psikotropika dan Narkotika obat yang dibawa sendiri oleh pasien
3. SOP Peresepan Obat Psikotropika dan Narkotika atau keluarga (rekonsiliasi obat)
4. Fotocopy resep --- tentang narkotika dan psikotropika 2. SK Penggunaan Obat Yang Dibawa
Sendiri oleh Pasien/Keluarga
(Rekonsiliasi Obat)
3. SOP Penggunaan Obat Yang Dibawa
Sendiri oleh Pasien/Keluarga
(Rekonsiliasi Obat)
4. Fotocopy buku rekonsiliasi obat
5. Foto-foto petugas farmasi saat
melakukan rekonsiliasi obat dengan
pasien
2
 8.2.2 EP 9 8.2.3 EP 1

1. Fotocopy SOP Pengawasan dan Pengendalian 1. SK Kebijakan Pelayanan Farmasi ---

Penggunaan Psikotropika dan Narkotika Stabilo; yang terkait kebijakan
2. Fotocopy Pedoman Narkotika dan Psikotropika tentang yang mengatur persyaratan
(eksternal) penyimpanan obat
3. Fotocopy Pedoman Narkotika dan Psikotropika 2. Fotocopy SOP Penyimpanan Obat
(Puskesmas)
4. Fotocopy pelaporan narkotika dan psikotropika
5. Fotocopy buku penggunaan harian narkotika dan
psikotropika
6. Foto-foto kotak lemari/boks penyimpanan narkotika
dan psikotropika --- Tampilkan 2 kunci

8.2.3 EP 2 8.2.3 EP 3

1. Foto-foto gudang penyimpanan obat --- Penanda 1. SOP Pemberian Obat Kepada Pasien
LASA, High Allert, ED, pemantauan suhu, dll 2. SOP Pelabelan
2. Foto-foto ruang farmasi (cara penyimpanan obat) --- 3. Fotocopy label obat
Penanda LASA, High Allert, ED, pemantauan suhu, 4. Fotocopy form resep (kosong dan terisi)
dll 5. Foto-foto saat menyerahkan obat
kepada pasien

8.2.3 EP 4 8.2.3 EP 5

1. SOP Pemberian Informasi Penggunaan obat 1. Fotocopy form/buku pemberian

2. Fotocopy form/buku pemberian informasi --- ada informasi ---- Stabilo; tentang efek
tanda tangan pasien samping obat
3. Foto-foto saat petugas farmasi memberikan informasi 2. Foto-foto saat petugas farmasi
memberikan informasi

8.2.3 EP 6 8.2.3 EP 7

1. Fotocopy form/buku pemberian informasi --- ada 1. SK Penanganan Obat

tanda tangan pasien --- Stabilo; tentang cara Kadaluwarsa/Rusak
penyimpanan obat di rumah 2. Fotocopy Panduan Penanganan Obat
2. Foto-foto saat petugas farmasi memberikan informasi Kadaluwarsa/Rusak
3. Fotocopy SOP Penanganan Obat
Kadaluwarsa/Rusak

8.2.3 EP 8 8.2.4 EP 1

3
1. Fotocopy buku stok --- Stabilo; tentang adanya kolom 1. SOP pelaporan Efek Samping Obat
ED 2. Fotocopy form pelaporan
2. Foto-foto penanda obat yang mendekati ED, kantong ESO/KTD;KNC
penunjuk ED, dll 3. Fotocopy rekap bulanan KTD;KNC

8.2.4 EP 2 8.2.4 EP 3

1. Fotocopy rekam medis --- Stabilo; penanda adanya 1. SK Kebijakan Pelayanan Farmasi ---
efek samping obat/alergi obat Stabilo; yang terkait kebijakan
tentang yang mengatur pencatatan,
pemantauan dan pelaporan efek
samping obat
2. Fotocopy SOP Pencatatan Efek
Samping Obat
3. Fotocopy SOP Pemantauan Efek
Samping Obat
4. Fotocopy SOP Pelaporan Efek
Samping Obat
5. Fotocopy SOP Pelaporan KTD, KNC
dan KTC Obat
6. Fotocopy form pelaporan KTD, KNC
dan KTC Obat
7. Fotocopy rekap bulanan KTD, KNC dan
KTC Obat
8. Fotocopy buku rekap KTD, KNC dan
KTC Obat
9. Fotocopy laporan tribulan KTD, KNC
dan KTC Obat

8.2.4 EP 4 8.2.5 EP 1

1. Fotocopy laporan tribulan ESO/KTD;KNC obat ---
Stabilo; RTL
2. Fotocopy matriks RTL ESO/KTD;KNC obat
3. Fotocopy UANF Pembinaan PJ Terjadwal --- Stabilo;
membahas ESO/KTD;KNC obat
1. Fotocopy SOP Identifikasi Kesalahan
Pemberian Obat
2. Fotocopy SOP Pelaporan Kesalahan
Pemberian Obat
3. Fotocopy SOP KTD dan KNC Obat

8.2.5 EP 2 8.2.5 EP 3

1. Fotocopy form pelaporan ESO/KTD;KNC 1. SK Penanggungjawab Tindaklanjut

2. Fotocopy rekap bulanan KTD;KNC Pelaporan ESO/KTD;KNC obat
3. Fotocopy buku rekap KTD;KNC obat 2. Foto-foto penanggungjawab saat
4. Fotocopy laporan tribulan ESO/KTD;KNC obat mengunjungi pasien/unit yang ada
ESO/KTD;KNC

4
 8.2.5 EP 4 8.2.6 EP 1

1. Fotocopy form pelaporan ESO/KTD;KNC 1. SK Penyediaan Obat-obat Emergensi

2. Fotocopy rekap bulanan KTD;KNC di Unit Kerja --- Lampirannya; daftar
3. Fotocopy buku rekap KTD;KNC obat obat emergensi di unit
4. Fotocopy laporan tribulan ESO/KTD;KNC obat 2. Fotocopy SOP Penyediaan Obat-obat
5. Fotocopy UANF Pembinaan PJ terjadwal/sewaktu --- Emergensi di Unit Kerja
Stabilo; adanya pembinaan terhadap adanya kasus 3. Fotocopy Daftar Obat Emergensi di Unit
ESO/KTD;KNC Pelayanan --- Lampiran dari SK
4. Foto-foto penyediaan obat emergensi di
unit pelayanan

8.2.6 EP 2 8.2.6 EP 3

1. SK Kebijakan Pelayanan Farmasi --- Stabilo; yang 1. Fotocopy SOP Monitoring Penyediaan
terkait kebijakan tentang yang mengatur Obat-obat Emergensi di Unit Kerja
penyimpanan obat-obat emergensi di unit kerja 2. Foto-foto penyediaan obat emergensi di
2. SK Penyimpanan Obat-obat Emergensi di Unit Kerja unit pelayanan
3. Fotocopy SOP Penyimpanan Obat-obat Emergensi di 3. Fotocopy buku/kartu stok obat
Unit Kerja emergensi di unit pelayanan
4. Foto-foto penyimpanan obat emergensi di unit 4. Fotocopy berita acara pemeriksaan
pelayanan bulanan obat emergensi di unit
pelayanan