TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK DARI SARANA

KESEHATAN RUJUKAN YANG MERUJUK BALIK

No.Dokumen : SOP/UKP/RJK/

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Tgl. terbit :

Halaman : 1/2
UPTD
PUSKESMAS
BANTARGADUNG

NO KEGIATAN INDIKATOR YA TIDAK

1. Apakah pasien/keluarga menyerahkan pasien/keluarga

surat rujukan balik ke petugas menyerahkan
Puskesmas.? surat rujukan
balik ke petugas
Puskesmas
2. Apakah petugas menyusun rencana tindak petugas
lanjut pelayanan pasien berdasarkan menyusun
saran-saran dalam surat rujukan balik? rencana tindak
lanjut pelayanan
pasien
berdasarkan
saran-saran
dalam surat
rujukan balik
3. Apakah melakukannya pelayanan pasien melakukannya
berdasarkan saran-saran dalam surat pelayanan pasien
rujukan balik, termasuk melakukan berdasarkan
kolaborasi dengan petugas lain jika saran-saran
diperlukan.? dalam surat
rujukan balik,
termasuk
melakukan
kolaborasi
dengan petugas
lain jika
diperlukan
4. Apabila pada waktu yang ditentukan untuk petugas
pasien rujukan balik yang harus dirujuk memberikan
ulang, apakah petugas memberikan rujukan jika
rujukan jika pasien membutuhkan (tidak pasien
memiliki surat kontrol yang masih membutuhkan
berlaku/dapat digunakan kembali)? (tidak memiliki
surat kontrol
yang masih
berlaku/dapat
digunakan
kembali)

CR: …………………………………………%.
Sukabumi,
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)