Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan

(SIPB) Fasyankes
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pesisir Barat
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STRB :
No Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan UPT. Puskesmas Pulau Pisang beralamat di Jln. ……...........
............................................. Kab. Pesisir Barat.
Sebagai Bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi STRB dilegalisasi basah ;
b. Fotokopi Ijazah dilegalisasi basah ;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik ;
d. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan bekerja;
e. Photo terbaru Latar Hijau Baju IBI Lapangan dengan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar ;
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ikatan Bidan Indonesia Cabang Pesisir Barat ;
g. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat.

Demikian atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Krui, ……………………. 2018

Yang memohon,

………………………, Amd.Keb