SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAHY INI : NAMA : DONI CANDRA T.TL : KRUI , 05 DESEMBER 1985 PEKERJAAN : ANGGOTA POLRI ALAMAT : PASAR MULYA TIMUR 02 KEC.PSS.TENGAH KAB. LAMPUNG BARAT Dengan ini saya menyatakan bahwa : 1. saya memohon kepada pembantu ppn kelurahan pasar krui untuk dinikahkan pada tanggal 14 november 2011 kepada ; anggi dianti binti indra jaya , sesuai dengan kesepakatan kedua keluarga kami. 2. saya bersedia membuat surat izin menikah dari atasan saya yakni dari polres lampung barat. 3. saya bersedia untuk menanggung segalanya jika dikemudian hari terjadi sesuatu yang melanggar undang undang , dan tidak melibatkan instansi manapun juga. Demkianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benaranya tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan seperlunyua. KRUI 10 NOVEMBER 2011 YANG MEMBUAT PERNYATAAN

DONI CANDRA BRIPTU NRP.85120477 MENGETAHUI LURAH PASAR KRUI KEC.PESISIR TENGAH

TAMBAT SELAMAT NIP.1964.0405 198803 1007 SAKSI-SAKSI 1. EKO BUDI YONO 2. RAMDANI -------------------------------------------