PERSETUJUAN PELAYANAN PERSALINAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Adalah bertindak sebagai diri saya/ Orang tua/ Suami/ Keluarga dari penderita:
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan yang akan dilakukan
berkaitan dengan PERSALINAN dan segala resiko yang bisa terjadi,maka kami
menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan pertolongan Persalinan.
Pernyataan ini kami tulis dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan
diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut
maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Padang, 20

Penderita Keluarga / saksi

( ) ( )
 SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menurut pemeriksaan bahwa Kepadanya diberikan istirahat selama.......... ( )

terhitung mulai tanggal ............................s/d ...........................
Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padang, ..................................20

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menurut pemeriksaan bahwa Kepadanya diberikan istirahat selama.......... ( )

terhitung mulai tanggal ............................s/d ...........................
Demikianlah surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padang, ..................................20
 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN
RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Telp :
Adalah bertindak sebagai diri saya/ Orang tua/ Suami/ Keluarga dari penderita:
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :

Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit/ Resiko tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk
ke..........................................................
Segala resiko yang terjadi menjadi tanggung jawab kami(Keluarga) dan kami tidak
akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku,
Pernyataan ini kami tulis dengan penuh kesadaran atas resiko dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Padang, 20

Penderita Keluarga / saksi

( ) ( )