PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN TK, SD DAN PLS KECAMATAN KARANGNUNGGAL
SEKOLAH DASAR NEGERI SIRNASARI

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 1 2 1 6 0 4 8

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 422/07/I/SD-048/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Sirnasari Kecamatan Karangnunggal,
Kabupaten Tasikmalaya, Provinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa:

Nama : NURUL AZMI APRILLIA

NISN : 0083893539
Nomor Induk : 141501007
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Kelas : II (Dua)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali murid;

Nama : MU'MIN
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah mengajukan pindah sekolah ke Sekolah Dasar Negeri Padasuka Desa Sindangjaya Kec. Cikalong Dengan
alasan Ikut Orang Tua. Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar menjadi maklum dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sirnasari, 04 Januari 2016

Kepala Sekolah,

IKOH ROSTIKAH, S.Pd.

NIP: 19561205 197512 2 003
Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi, dan lembaran ke dua dikirim kembali
kepada kami.

NAMA SEKOLAH :
…………………………………………………………………………………...
STATUS SEKOLAH :
…………………………………………………………………………………...
ALAMAT SEKOLAH :
…………………………………………………………………………………...
DESA :
…………………………………………………………………………………...
KECAMATAN :
…………………………………………………………………………………...
KABUPATEN :
…………………………………………………………………………………...
PROPINSI :
…………………………………………………………………………………...

Anak tersebut dalam surat Permohonan Pindah telah kami, terima di SD …………………………………………….
Di Kelas………………………………………