Tasikmalaya, 18 Desember 2020

Kepada
Yth. Kepala UPTD PUSKESMAS Bantarkalong
di-
Bantarkalong

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INA IRAWATI

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 06 Juni 1986
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Tempat Tinggal : Kp. Sarakan 004/003 Ds. Cikukulu
Kec. Karangnunggal Kab. Tasikmalaya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Yth. untuk menjadi pegawai non-
PNS / BLUD di UPTD PUSKESMAS Bantarkalong.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat lamaran
2. Foto (3 X 4) 2 lembar latar merah
3. Foto copy ijazah dari SD sampai dengan ijazah terakhir
4. Foto copy STR
5. Surat Keterangan Sehat
6. Daftar Riwayat hidup
7. Foto copy Kartu keluarga
8. Foto copy KTP
9. Foto copy SIPB
10. Surat Perjanjian bermaterai
11. Surat kesanggupan bermaterai

Besar harapan saya untuk diangkat menjadi pegawai non-PNS / BLUD di UPTD
PUSKESMAS Bantarkalong yang Bapak pimpin.
 Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan
terimakasih.

Hormat saya,

INA IRAWATI