Lampiran 1

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan : Juli
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

Berat Badan
Berat
Kehamilan Tanggal NIK (Nomor Induk Nama Ibu awal Kepemilikan Tanggal
No No Kartu Keluarga hamil/Trimeste Buku KIA Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Badan
ke Lahir Kependudukan) Hamil pengukuran (kg)
rI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

10

11
12

13

14

15
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
 TTD (Tablet
Tinggi Lingkar Jika YA, brp Jika YA, brp
Tambah
Badan Lengan Atas darah) butir TTD butir TTD
1=YA,
(cm) (LiLA) diterima diminum
2=Tidak
(16) (17) (18) (19) (20)
Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Mattirowalie

Kabupaten/Kota : Konawe Selatan Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Pamandati/Lainea Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : Polewali

Kepemilikan IMD
Buku
Jenis NIK (Nomor Induk Berat Badan KIA/KMS 1=YA, No Tlp/ HP
No Anak Ke Tanggal Lahir Kelamin No Kartu Keluarga Nama Anak Nama Ayah NIK Ayah Alamat
Kependudukan) (BB) Lahir 2=Tidak Ayah
1=YA,
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 1 9/12/2014 P 740 5062610150002 740 5064912140001 Nurfarisa 1 2 Faisal 740 5060207900001 85340330135
2 1 9/1/2015 P 740 5061310170002 740 1074901150001 Anisa 3.2 1 1 Agam 740 1070371890001 Dusun 4
3 5 13/2/2015 L 740 5061502080029 740 5081302150001 M. Nazril 1 Awal Nasir 740 5080101700002 85396695826 Dusun 4
4 2 28/5/2015 P 740 5062401170001 730 803685150001 Nurul Azizah 1 Ilham 85230824716 Dusun 2
5 2 15/4/2015 P 740 50611002080178 Nurfitra 1 Ahmad 740 5061906860001 82350831897 Dusun 4
6 1 2/5/2015 L Agam 1 Dahlia 85299591039 Dusun 4
7 1 6/1/2016 L 740 5062009160002 740 5060106160001 M. Aldi 1 Suhardi 740 5060107920021 85242736747 Dusun 4
8 2 13/6/2016 L 740 5061905150002 Sahrul Ramadan 1 Irfandi 740 5061910920001 82397851259 Dusun 2
9 2 8/4/2016 L 740 5062610150002 Nabil 1 Faizal 740 5060207900001 85340330135 Dusun 1
10 1 8/12/2016 P Jusmi Sari 1 Rizki 82394708780 Dusun 4
11 1 10/11/2016 L 740 5061810160001 740 5061110160001 Haikal 3.1 1 Tasmin 740 5190107850030 82393399524 Dusun 4
12 1 8/11/2016 L M. Aksan 2.7 1 Asran 85299414384 Dusun 4
13 1 7/12/2016 P 740 506080617001 Siska 1 Sugiarto 740 506121195001 85242736747 Dusun 3
14 2 14/2/2018 P 740 5061108170001 Fatimah Azzahra 3.2 1 Musdar 740 5060107890023 82311120503 Dusun 4
15 2 12/3/2018 P 740 5061002080183 Asyifa 3.4 1 Assa 740 50601078800007 Dusun 4
16 3 23/4/2018 L 740 5061002080178 M. Al Fauzan 1 Ahmad 740 5061906860001 82350831897 Dusun 4
17 2 26/5/2018 L 740 5061404110015 Fahri Amal 3.2 1 Sanarudin 740 5061110760001 85241528204 Dusun 2
18 24/8/2018 L Farzan Raihan Sufardi
19 11/11/2018 L M.Syakir F Abd. Malik
 20 1/2/2019 L Takbir Al Fatih 3 1 Musabi
21 23/2/2019 P Nurfaidah Bakri

Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
 ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Panjang Vitamin A Vitamin A
Cara Ukur
Tgl Badan/ 1=Telentang umur umur umur umur umur umur Februari Agustus
RT RW Pengukuran BB (kg) Tinggi 1=YA 1=YA
Badan (cm) 2=Berdiri 0 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 5 bln 2=Tidak 2=Tidak

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)

8 4
8 4
3 2
7 4
7 4
8 4
4 2
1 1
7 4
8 4
8 4
5 3
8 4
8 4
7 4
3 2
Lampiran 3
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten/Kota : Konawe Selatan Bulan : Juli
Puskesmas/Kecamatan : Pamandati Tahun : 2019

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Bangun Jaya Pos 1
Bangun Jaya Pos 2
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Polewali
3 Kalo-kalo
4 Molinese Pos 1
Molinese Pos 2
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Matabubu Jaya
6 Lainea
7 Kaindi
8 Pamandati
9 Pangan Jaya
10 Watumeeto
11 Aoreo
12 Lalonggombu Pos 1
Lalonggombu Pos 2
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Status Gizi Indeks BB/TB
Sangat
Kurus Normal Gemuk
Kurus
(12) (13) (14) (15)

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab :
Pusk :
Tahun : 2019

JANUARI
Jumlah
Sasaran Ibu Jumlah Ibu
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah
Hamil Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil Anemia Hamil
Periksa LiLA Hamil KEK Mendapat Mendapat MT
Hb Anemia MT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100)
1 Bangun Jaya 11 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 Polewali 13 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 Kalo-kalo 4 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 Molinese 13 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 Matabubu Jaya 21 0 0 #DIV/0! 1 1 100
6 Lainea 19 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 Kaindi 13 0 0 #DIV/0! 1 1 100
8 Pamandati 40 0 0 #DIV/0! 1 1 100
9 Pangan Jaya 10 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 Watumeeto 25 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 Aoreo 11 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Ibu hamil % ibu hamil
Ibu hamil mendapat TTD mendapat TTD
akhir TW 3 min 90 tablet min 90 tablet

(11) (12) (13=12/11*100)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab :
Puskesmas :
Tahun : 2019

JANUARI

Jumlah Sasaran Bayi

Kode Nama Desa/Kelurahan Bayi Jumlah bayi
Baru Lahir (proyeksi) Bayi baru % Bayi Jumlah bayi % bayi BBLR
Mendapat mendapat baru lahir
lahir IMD BBLR
IMD ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 Bangun Jaya 15 3 3 100 3 0 -
2 Polewali 8 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
3 Kalo-kalo 14 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
4 Molinese 12 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
5 Matabubu Jaya 16 3 3 100 3 1 33.33
6 Lainea 22 2 2 100 2 0 -
7 Kaindi 10 1 1 100 1 0 -
8 Pamandati 38 2 2 100 2 0 -
9 Pangan Jaya 30 2 2 100 2 0 -
10 Watumeeto 24 1 1 100 1 0 -
11 Aoreo 12 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
12 Lalonggombu 38 2 2 100 2 0 -
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab :
Puskesmas :
Tahun : 2019

FEBR
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan
sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 bayi masih bayi masih bayi masih
bulan bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI %
direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) ) 100)
1 Bangun Jaya #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Polewali #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Kalo-kalo #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Molinese #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Matabubu Jaya #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 Lainea #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 Kaindi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 Pamandati #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 Pangan Jaya #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 Watumeeto #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 FEBRUARI
3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih
bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI %
direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*
100) 100) 100) 100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kab :
Puskesmas :
Tahun : 2019

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan sasaran Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah
Bayi ASI % bayi ASI % bayi umur bayi ASI
umur 6 bulan Eksklusif umur 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11)
)
1 Bangun Jaya #DIV/0! #DIV/0!
2 Polewali #DIV/0! #DIV/0!
3 Kalo-kalo #DIV/0! #DIV/0!
4 Molinese #DIV/0! #DIV/0!
5 Matabubu Jaya #DIV/0! #DIV/0!
6 Lainea #DIV/0! #DIV/0!
7 Kaindi #DIV/0! #DIV/0!
8 Pamandati #DIV/0! #DIV/0!
9 Pangan Jaya #DIV/0! #DIV/0!
10 Watumeeto #DIV/0! #DIV/0!
11 Aoreo #DIV/0! #DIV/0!
MARET APRIL

Jumlah
% bayi umur
6 bulan

(12=11/10* (13)
100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab :
Puskesmas :
Tahun : 2019

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah Sasaran Jumlah

Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Kurus Jumlah
Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
(proyeksi) % % Balita
Kurus kurus dapat PMT Balita Kurus kurus Kurus
dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10)
)
1 Bangun Jaya #DIV/0! #DIV/0!
2 Polewali #DIV/0! #DIV/0!
3 Kalo-kalo #DIV/0! #DIV/0!
4 Molinese #DIV/0! #DIV/0!
5 Matabubu Jaya #DIV/0! #DIV/0!
6 Lainea #DIV/0! #DIV/0!
7 Kaindi #DIV/0! #DIV/0!
8 Pamandati #DIV/0! #DIV/0!
9 Pangan Jaya #DIV/0! #DIV/0!
10 Watumeeto #DIV/0! #DIV/0!
11 Aoreo #DIV/0! #DIV/0!
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab :
Puskesmas :
Tahun : 2019

FEBRUARI

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah

Kode Nama Desa/Kelurahan balita umur 6 - Jumlah
Jumlah Bayi 6-11 bulan balita 12-59 Jumlah Balita
59 bulan % Balita 12-59 bulan %
6-11 bulan dapat dapat 6-59 bulan
bulan
Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)

1 Bangun Jaya #DIV/0! #DIV/0! -

2 Polewali #DIV/0! #DIV/0! -
3 Kalo-kalo #DIV/0! #DIV/0! -
4 Molinese #DIV/0! #DIV/0! -
5 Matabubu Jaya #DIV/0! #DIV/0! -
6 Lainea #DIV/0! #DIV/0! -
7 Kaindi #DIV/0! #DIV/0! -
8 Pamandati #DIV/0! #DIV/0! -
9 Pangan Jaya #DIV/0! #DIV/0! -
10 Watumeeto #DIV/0! #DIV/0! -
11 Aoreo #DIV/0! #DIV/0! -
 Jumlah
balita 6-59 %
bulan dapat
Vitamin A

(11) (12=11/10*10
0)
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab :
Puskesmas :
Tahun : 2019

JANUARI

Jumlah
Sasaran Jumlah Balita
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Jumlah Jumlah
Balita tidak
(proyeksi) Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru
ditimbang
Ditimbang KMS (B) bulan lalu (O)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10)

1 Bangun Jaya 57 34 59.6 49.0 86.0 1.0 -

2 Kalo-kalo 40 23 57.5 35.0 87.5 - -
3 Polewali 23 15 65.2 20.0 87.0 1.0 -
4 Molinese 65 43 66.2 54.0 83.1 2.0 10.0
5 Matabubu Jaya 86 38 44.2 82.0 95.3 2.0 7.0
6 Lainea 95 26 27.4 87.0 91.6 1.0 6.0
7 Kaindi 61 21 34.4 56.0 91.8 - 4.0
8 Pamandati 164 102 62.2 164.0 100.0 6.0 9.0
9 Pangan Jaya 76 60 78.9 76.0 100.0 2.0 6.0
10 Watumeeto 103 78 75.7 103.0 100.0 - 7.0
11 Aoreo 53 26 49.1 49.0 92.5 1.0 6.0
ANUARI

Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita

ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
badannya 2 kali
terkoreksi (D') badannya (N) (2T)

(13=12/11*10 (15=14/11*10
(11) (12) (14)
0) 0)
33.0 4.00 12.1 3.0 9.1
23.0 4.00 17.4 3.0 13.0
14.0 3.00 21.4 2.0 14.3
31.0 3.00 9.7 2.0 6.5
29.0 4.00 13.8 1.0 3.4
19.0 5.00 26.3 1.0 5.3
17.0 5.00 29.4 - -
87.0 5.00 5.7 1.0 1.1
52.0 4.00 7.7 - -
71.0 4.00 5.6 1.0 1.4
19.0 2.00 10.5 - -
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab :
Puskesmas :
Tahun : 2019

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah
sasaran Ibu Jumlah ibu
Kode Nama Desa/Kelurahan Nifas Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu
nifas dapat % nifas dapat % nifas dapat
(proyeksi) Nifas Nifas Nifas
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11)
)
1 Bangun Jaya 3 3 100 1 0 0 1 1
2 Kalo-kalo 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
3 Polewali 0 0 #DIV/0! 2 2 100 1 1
4 Molinese 0 0 #DIV/0! 1 1 100 0 0
5 Matabubu Jaya 3 3 100 1 1 100 1 1
6 Lainea 2 2 100 1 1 100 1 1
7 Kaindi 1 1 100 3 3 100 0 0
8 Pamandati 2 2 100 0 0 #DIV/0! 4 4
9 Pangan Jaya 2 2 100 1 1 100 1 1
10 Watumeeto 1 1 100 1 1 100 2 2
11 Aoreo 0 0 #DIV/0! 1 1 100 0 0
MARET APRIL

Jumlah Ibu
% Nifas

(12=11/10* (13)
100)
100 1
#DIV/0! 0
100 0
#DIV/0! 1
100 1
100 1
#DIV/0! 1
100 1
100 3
100 1
#DIV/0! 1
Lampiran 12
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab :
Puskesmas :
Bulan/Tahun : 2019

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
Kode Nama Desa/Kelurahan Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
% %
diperiksa si Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11)
)
1 Bangun Jaya #DIV/0! #DIV/0! - -
2 Polewali #DIV/0! #DIV/0! - -
3 Kalo-kalo #DIV/0! #DIV/0! - -
4 Molinese #DIV/0! #DIV/0! - -
5 Matabubu Jaya #DIV/0! #DIV/0! - -
6 Lainea #DIV/0! #DIV/0! - -
7 Kaindi #DIV/0! #DIV/0! - -
8 Pamandati #DIV/0! #DIV/0! - -
9 Pangan Jaya #DIV/0! #DIV/0! - -
10 Watumeeto #DIV/0! #DIV/0! - -
11 Aoreo #DIV/0! #DIV/0! - -
TAHUNAN

(12=11/10*
100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Lampiran 13
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab :
Puskesmas :
Tahun : 2019

JANUARI FEBRUARI

Jumlah
Total Kasus
Jumlah Jumlah Kasus Gizi Jumlah Kasus Gizi
Buruk, Jumlah
Kasus Total kasus Gizi Buruk, Kasus Total kasus Buruk,
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Gizi (kumulatif mendapat mendapat persentase Jumlah kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat
perawatan mendapat membaik di meningga
buruk sampai perawatan buruk sampai perawatan
(kumulatif perawatan bulan ini l dibulan ditemukan bulan
ditemukan bulan ini) pertama kali sampai ini) pertama
bulan ini
bulan ini di bulan ini ini) bulan ini kali di
bulan ini

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12)

1 Bangun Jaya 0 0 #DIV/0! 0

2 Polewali 0 0 #DIV/0! 0
3 Kalo-kalo 0 0 #DIV/0! 0
4 Molinese 0 0 #DIV/0! 0
5 Matabubu Jaya 0 0 #DIV/0! 0
6 Lainea 0 0 #DIV/0! 0
7 Kaindi 0 0 #DIV/0! 0
8 Pamandati 0 0 #DIV/0! 0
9 Pangan Jaya 0 0 #DIV/0! 0
FEBRUARI MARET

Jumlah
Total Kasus Total Kasus
Jumlah Kasus Gizi
Gizi Buruk, Gizi Buruk,
Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk,
mendapat persentase mendapat persentase Jumlah
kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus
perawatan mendapat membaik meninggal perawatan mendapat membaik
buruk sampai perawatan
(kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan (kumulatif perawatan di bulan ini
ini) pertama
sampai sampai
bulan ini) bulan ini kali di bulan ini)
bulan ini

(13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18* (22)
00) 100)
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
Lampiran 14
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VII (Tujuh)

Nama Sekolah : SMPN SATAP 5 KONSEL Triwulan :1
Nama Puskesmas Pembina : Pamandati Tahun : 2019
Nama Kabupaten/Kota : Konawe Selatan

JANUARI FEBRUARI
1 2 3 4 5 1 2 3 4
No. Nama Remaja Putri NIK
T M T M T M T M T M T M T M T M T

1 Lian Safitri 740 5065104070000

2 Fitriani 740 5065708070001
3 Wulan Nesa 740 3024103040204
4 Siti Harnilawati 740 5064107930016
5 Salma
6 Salwa
7 Gitrana 740 5065004070003
8 Puspita Sari 740 5064107070025

Kelas : VIII (Delapan)

Nama Sekolah : SMPN SATAP 5 KONSEL Triwulan :1
Nama Puskesmas Pembina : Pamandati Tahun : 2019
Nama Kabupaten/Kota : Konawe Selatan

JANUARI FEBRUARI
1 2 3 4 5 1 2 3 4
No. Nama Remaja Putri NIK
T M T M T M T M T M T M T M T M T

1 Melti 740 5065212060001

UARI MARET
4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
yang dilalui dari diJumlah TTD Jumlah TTD
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
M T M T M T M T M T M T M

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

UARI MARET
4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
yang dilalui dari diJumlah TTD Jumlah TTD
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
M T M T M T M T M T M T M

0 0
Lampiran 15
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - T

Nama
No. Remaja NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu
Putri Jumlah TTD di
yang dilalui dari di Terima di Terima di Minum yang dilalui dari
Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9)

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Catatan stok: : tablet Tgl.
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
 TW 1 - TW 2

% TTD % TTD
Jumlah TTD di Jumlah TTD di
di Terima di Minum
Terima (T) Minum

(10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)

iwulan tersebut
Lampiran 16
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99%

1
2
3
4
5
6
Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa : tablet
 TW 1 - TW 2
um TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Lampiran 14
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kabupaten/Kota :

JULI
No. Nama Remaja Putri NIK 1 2
T M T

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18
tahun pada Triwulan tersebut
 JULI
2
M

ri umur 12-18
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI SKDN
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kab :
Puskesmas :
Tahun : 2019
JULI

Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah
Sasaran Jumlah Balita balita
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Jumlah balita balita naik
Balita Jumlah Balita tidak tidak naik
Balita % D/S % K/S Balita ditimbang berat % N/D' % 2T/D'
(proyeksi) Balita Ditimbang punya ditimbang terkoreksi badannya berat
Baru (B)
KMS bulan lalu (D') (N) badannya
(O) 2 kali (2T)

(8=7/4*10 (13=12/11 (15=14/11

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (9) (10) (11) (12) (14)
0 *100) *100)
0)
1 Bangun Jaya Pos 1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
Bangun Jaya Pos 2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
2 Polewali #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
3 Kalo-kalo #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
4 Molinese Pos 1 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
Molinese Pos 2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
5 Matabubu Jaya #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
6 Lainea #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
7 Kaindi #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
8 Pamandati #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
9 Pangan Jaya #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
10 Watumeeto #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
11 Aoreo #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
12 Lalonggombu #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
Lalonggombu #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
PUSKESMAS - - - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0!
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI SKDN
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kab :
Puskesmas :
Tahun : 2019
JANUARI - AGUSTUS

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah
Balita Balita % D/S Balita % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' naik berat % 2T/D'
(proyeksi) Balita Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2
(O) (D') (N) kali (2T)

(13=12/11* (15=14/11*
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) (14)
100) 100)
)
1 Bangun Jaya Pos 1 60 39 65.0 55 91.7 1 7 31 22 71.0 2 6.45
2 Polewali 39 29 74.4 35 89.7 1 6 22 14 63.6 2 9.09
3 Kalo-kalo 24 18 75.0 23 95.8 1 4 13 9 69.2 1 7.69
4 Molinese Pos 1 65 46 70.8 62 95.4 1 10 35 27 77.1 1 2.86
5 Matabubu Jaya 94 52 55.3 89 94.7 2 10 40 34 85.0 1 2.50
6 Lainea 100 48 48.0 96 96.0 1 10 37 31 83.8 1 2.70
7 Kaindi 57 33 57.9 47 82.5 1 6 26 20 76.9 2 7.69
8 Pamandati 147 94 63.9 147 100.0 2 12 80 64 80.0 2 2.50
9 Pangan Jaya 69 52 75.4 68 98.6 1 7 44 33 75.0 1 2.27
10 Watumeeto 95 72 75.8 95 100.0 1 10 61 47 77.0 2 3.28
11 Aoreo 56 37 66.1 54 96.4 1 6 30 24 80.0 1 3.33
12 Lalonggombu 165 105 63.6 154 93.3 2 21 82 66 80.5 2 2.44
PUSKESMAS 971 625 64.4 925 95.3 15 109 501 391 78.0 18 3.59
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab :
Puskesmas :
Tahun : 2019

JULI
Jumlah
Sasaran Jumlah
Nama Bayi % Bayi bayi
Kode Bayi Baru Bayi baru baru Jumlah % bayi
Desa/Kelurahan Mendapat mendapat
Lahir lahir lahir bayi BBLR BBLR
(proyeksi) IMD IMD ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8) (9=8/7*1

0) 00)
1 Bangun Jaya
#DIV/0! #DIV/0!
2 Polewali
#DIV/0! #DIV/0!
3 Kalo-kalo
#DIV/0! #DIV/0!
4 Molinese
#DIV/0! #DIV/0!
5 Matabubu Jaya
#DIV/0! #DIV/0!
6 Lainea
#DIV/0! #DIV/0!
7 Kaindi
#DIV/0! #DIV/0!
8 Pamandati
#DIV/0! #DIV/0!
9 Pangan Jaya
#DIV/0! #DIV/0!
10 Watumeeto
#DIV/0! #DIV/0!
11 Aoreo
#DIV/0! #DIV/0!
12 Lalonggombu
#DIV/0! #DIV/0!
PUSKESMAS
- - - #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 14
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah : SMPN SATAP 14 KONSEL
Nama Puskesmas Pembina : Puskesmas Pamandati
Nama Kabupaten/Kota : Konawe Selatan

AGUSTUS
No. Nama Remaja Putri NIK NOMOR HP/WA 1 2 3 4
T M T M T M T M

10

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kab :
Puskesmas :
Tahun : 2019

Jumlah Sasaran Bayi

Kode Nama Desa/Kelurahan Baru Lahir (proyeksi)
(1) (2) (3)
1 Bangun Jaya 15
2 Polewali 8
3 Kalo-kalo 14
4 Molinese 12
5 Matabubu Jaya 16
6 Lainea 22
7 Kaindi 10
8 Pamandati 38
9 Pangan Jaya 30
10 Watumeeto 24
11 Aoreo 12
12 Lalonggombu 38
PUSKESMAS 239