PANDUAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS KEPANJEN

PUSKESMAS KEPANJEN
JL RAYA JATIREJOYOSO NO. 4 KEPANJEN
KABUPATEN MALANG
2016
 BAB I
PENGERTIAN

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan
oleh orang lain, tak disengaja/ tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau
tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau
lingkungan (lantai yang licin).
Kejadian jatuh tak disengaja yaitu kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya
terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat
diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko jatuh.
Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan yang aman.
Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi yaitu kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik
tidak dapat diidentifikasi.
Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan) yaitu kejadian jatuh yang terjadi pada
pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh)

Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:

1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan

Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan
(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan
merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan dengan

kondisi pasien) lingkungan)
Dapat diperkirakan  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang berantakan,
 Inkontinensia pencahayaan kurang, kabel
 Gangguan kognitif/psikologis longgar/lepas
 Gangguan keseimbangan/mobilitas  Alas kaki tidak pas
 Usia > 65 tahun  Dudukan toilet yang rendah
 Osteoporosis  Kursi atau tempat tidur beroda
 Status kesehatan yang buruk  Rawat inap berkepanjangan
 Peralatan yang tidak aman
 Peralatan rusak
  Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi

Tidak dapat diperkirakan  Kejang  Reaksi individu terhadap obat-

 Aritmia jantung obatan
 Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)

Etiologi Jatuh
1. Ketidaksengajaaan: 31%
2. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
3. Vertigo: 13%
4. Serangan jatuh (drop attack): 10%
5. Gangguan kognitif: 4%
6. Hipotensi postural: 3%
7. Gangguan visus: 3%
8. Tidak diketahui: 18%

Kunci Keberhasilan Pencegahan Jatuh

1. Prioritas utama adalah keselamatan pasien
2. Gunakan pendekatan yang sederhana dan terstandarisasi
3. Kata kunci:
a. Semua pasien berisiko jatuh
b. Semua petugas berperan serta dalam pencegahan kejadian jatuh
4. Pelatihan dan edukasi staf
5. Perlengkapan dan sumber daya yang mendukung dan adekuat
 BAB II
TATA LAKSANA

I. Tujuan
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka
menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan
penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam
memberikan intervensi yang sesuai prosedur.

II. Pelaksanaan Kegiatan

a. Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien pada saat awal masuk
puskesmas dengan memberi skor pada setiap kriteria risiko yang dimiliki
pasien. Skor ini akan dipakai untuk menentukan kategori risiko jatuh pada
pasien. Asemen resiko jatuh menggunakan asemen resiko jatuh Morse
b. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur
Pencegahan Jatuh”,
c. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus
optimal.
d. Dokumentasi / pencatatan
i. Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan
Asesmen Risiko Jatuh Morse
ii. Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan
dilakukan pencatatan di asuhan keperawatan
e. Komunikasi
i. Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan
melaporkan pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko
jatuh kepada perawat jaga berikutnya.
f. Asesmen ulang
i. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat
yang bertugas setiap harinya
ii. Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien
akan dicatat pada catatan asuhan keperawatan

g. Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien

a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
 b. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada
dalam jangkauan
c. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin dan
jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien
d. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5
cm), dan pastikan roda terkunci
e. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur.
Ingat bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap
membatasi gerak (mechanical restraint)
f. Menggunakan sandal anti licin
g. Pastikan pencahayaan adekuat
h. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
i. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan
j. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh
(sedasi, antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya),
konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika perlu
k. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada
psaien dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan
fungsional.
l. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari
m. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau
vertigo dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan
n. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet , jika diperlukan
o. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu
p. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan
keluarganya

h. Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Risiko Sedang dan Tinggi

a. Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan.
i. Berikan tanda di depan kamar pasien untuk identifikasi pasien
risiko jatuh
ii. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station)
iii. Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan
pengawasan ketat
iv. Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah
dan kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik
v. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam
 vi. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada
pasien dan keluarga
vii. Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan
alat bantu dari rumah (seperti tongkat, alat penopang)
viii. Nilai kebutuhan akan fisioterapi
ix. Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian “Penanganan
Keperawatan” di subbagian “Masalah Jatuh”
x. Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai
xi. Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan
Program Pencegahan Jatuh
xii. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan
berfungsi dengan baik

i. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat pengaman

dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan

Kategori Risiko Jatuh

Alat Pengaman Kategori Risiko
a. *walker / wheeled walker R, S, T
b. *Tongkat (cane) / quad cane R, S, T
c. wedge / pommel cushion (bantalan) R, S, T
d. dudukan toilet yang ditinggikan R, S, T
e. karpet / tikar anti-licin R, S, T
f. Alarm tempat tidur S, T
g. lap buddy S, T
h. gait belt S, T
i. tempat tidur rendah (khusus) T
* penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah
menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.

CHECKLIST ALAT PENGAMAN

Kursi roda
______
Rem pengaman kursi roda _
______
bantalan tangan mudah dilepaskan saat transfer _
______
bantalan kaki mudah untuk disesuaikan dan diposisikan _
______
pedal kaki mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu _
______
Roda tidak bengkok atau melengkung _
 ______
anti-tip terpasang dengan baik _

kursi roda listrik

______
Kecepatan diatur pada kecepatan paling rendah _
______
Klakson bekerja dengan baik _
______
Listrik kabel tidak tersingkap _

tempat tidur
pegangan sisi tempat ______
tidur mudah dinaikkan dan diturunkan _
______
terkunci dengan aman saat dinaikkan _
______
hanya digunakan untuk mobilitas _
______
Roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _
______
Rem mengamankan tempat tidur saat dioperasikan _
______
Mekanik pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan _
meja samping tempat ______
tidur roda terkunci dengan baik _
______
letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding _

tiang infuse
______
Tiang mudah dinaikkan dan diturunkan _
______
stabil, tidak mudah goyang _
______
Roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _

tumpuan kaki (footstools)

______
kaki kursi proteksi karet anti-selip di kesemua kaki _
______
stabil, tidak goyang _
______
bagian atas kursi permukaan tidak licin _

bel panggilan / pencahayaan

______
Operasional lampu di luar kamar _
alarm berbunyi di pos perawat ______
 _
______
nomor kamar muncul di monitor _
______
interkom _
______
sinyal panel kamar _
______
Akses mudah diraih saat di kamar mandi _
______
dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur _

walker/cane
______
Keamanan ujung karet pada alat berfungsi dengan baik _
______
stabil _

toilet berjalan
______
Roda mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat _
______
stabil saat pasien duduk di atasnya _
______
Rem mengamankan toilet saat dioperasikan _

kusi beroda (mobility chair)

tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir ______
Kursi terjatuh/terjungkal _
______
Roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _
______
Rem dioperasikan saat kursi dalam posisi diam _
______
pengaman kursi _
______
tumpuan kaki dapat dilipat/dilepas dengan mudah _
diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk mencegah ______
Posisi terjungkal ke depan / merosot _
______
Nampan dalam posisi aman _

j. Pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera

a. Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan
segera dilakukan:
i. Perawat segera memeriksa pasien
 ii. Dokter yang bertugas akan segera diberitahua untuk
menentukan evaluasi lebih lanjut
iii. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter
iv. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat
(nurse station)
v. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan
alarm tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan
untuk mengunakan tali pengaman (non-emergency restraint)
vi. Pemeriksaan neurologi dan tanda vital
vii. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus
ditemani oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan
asesmen ulang
viii. Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika
pasien mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang
ditimbulkan
ix. Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian “Penanganan
Keperawatan” di subbagian “Masalah”
x. Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan
pasien jatuh akan mengisi laporan kejadian/insidens dan
memberikannya ke perawat yang bertugas. Kemudian perawat
akan meneruskan laporan insidens ini ke Departemen
Penanganan Risiko.
xi. Perawat yang bertugas akan melengkapi “formulir jatuh” dan
menyertakannya ke laporan insidens.
xii. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya
pencegahannya kepada pasien dan keluarga
xiii. Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan “Asesmen
Risiko Jatuh Harian”, lalu akan ditentukan intervensi dan
pemilihan alat pengaman yang sesuai.

k. Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

a. Pada asesmen awal dengan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”, pasien
tergolong kategori risiko tinggi
b. Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada di kategori risiko
tinggi
c. Pasien ‘jatuh’ dalam situasi berikut ini:
i. Pasien mengalami delirium / disorientasi
 ii. Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur

l. Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

a. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi
serendah mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat
pemeriksaan medis, penanganan keperawatan, dan atau saat transfer
b. Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien
untuk turun dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus
terpasang dengan baik.
Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur < ½ panjang tempat tidur sehingga
tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical restraint).
c. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak
boleh melebihi 63,5 cm.

m. Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm (menggunakan tombol)

a. Hidupkan alarm
b. Cek dengan menekan tombol alarm
c. Alarm berbunyi  dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)
d. Alarm tidak berbunyi  segera ganti dengan alarm lainnya
e. Beritahukan kepada perawat yang bertugas

n. Prosedur Mengecek Pull String Alarm (menggunakan penarikan tali)

a. Hidupkan alarm
b. Tarik tali yang menggantung dari alarm
c. Alarm berbunyi  dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)
d. Alarm tidak berbunyi  segera ganti dengan alarm lainnya
e. Beritahukan kepada perawat yang bertugas

o. Edukasi pasien/keluarga
Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan
setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan.
Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di
lingkungan puskesmas dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
keperawatan pasien.
i. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu
ii. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
iii. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,
efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.
 BAB III
DOKUMENTASI

Setiap pasien rawat inap dinilai skore resiko jatuh nya dan didokumentasikan ke dalam berkas
rekam medis
Lampiran 1

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

skor
faktor risiko skala poin
pasien

riwayat jatuh ya 25

Tidak 0

diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis Ya 15

medis)
Tidak 0

alat bantu Berpegangan pada perabot 30

tongkat/alat penopang 15

tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0

terpasang infuse Ya 20

Tidak 0
 gaya berjalan terganggu 20

lemah 10

normal/tirah baring/imobilisasi 0

status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15

sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Total

Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 - 24

Intervensi:
 Pencegahan jatuh
 Rencana per-pasien

Tanda tangan: ____________________

PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk puskesmas atau terdapat riwayat kejadian jatuh
fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor
25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.

Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan
tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor
0.

Terapi intravena (terpasang infus):

Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.

Gaya berjalan:
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari
kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu
berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.
Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika
asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen
inisial /awal.
 Pasien masuk puskesmas

Asesmen Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan ases
Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan faktor risiko

Orientasi kamar inap kepada pasien Asesmen Ulang Risi

Tindakan pencegahan umum(semua pasien)
Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi tempat tidur
Duaterpas
kali s
Ruangan rapi Saat transfer k
LAMPIRAN BBarang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, airSaat
minum,
terdapat
kacamata,
perubah
pis
Pencahayaan
ALGORITMA ASEMEN adekuat
RESIKO JATUH PASIEN SAAT MASUK PUSKESMAS Adanya kejad
Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch)
Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional dan psikologis
Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh

Pencegahan kategori risiko tinggi (pasien

Tindakan
denganskor
pencegahan
Morseumum,
≥ 45) ditambah:
Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’
Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan
Alas kaki anti-licin
Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam
Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat