Tutorial Klinik

Diare Cair Akut

Romi Ade Selsata

Arni Ramadhani
Inetta Aisha Afifa
Identitas Pasien
• Nama : An. MZK
• Usia : 1 tahun 8 bulan
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Pengasih, Kulonprogo
• Tanggal masuk : 24 Juli 2019
Identitas Orang Tua

AYAH IBU
Nama :W Nama :N
Usia : 38 tahun Usia : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : IRT
Alamat : Pengasih, KP Alamat : Pengasih, KP
Anamnesis
• Keluhan Utama: BAB Cair

BSMRS
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang:

1 MSMRS
Pasien pilek, tidak batuk, dan tidak demam
(17-7-19)

1HMRS BAB cair frekuensi 5 – 6 kali sehari,bau seperti BAB pada umumnya,
(23-7-19) warna kuning, lendir (-), darah (-), muntah (+) 3x dalam sehari

Pagi hingga siang masih BAB cair hingga 3 kali dan mulai demam,
HMRS
makin lemas dan rewel, masih mau makan dan minum→ IGD RSUD
(24-7-19) Wates → rawat inap
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak ada riwayat penyakit serupa sebelumnya
Tidak ada riwayat penyakit parah sebelumnya
Riwayat alergi susu formula
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluhan serupa di keluarga
Anamnesis
• Pedigree
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
• ANC
Ibu hamil G2P1A0, kontrol rutin di bidan setiap bulan.
Selama kehamian ibu tidak mengalami keluhan selama kehamilan

Kesimpulan: Riwayat ANC baik

Riwayat Kehamilan dan Persalinan
• NC
Bayi lahir saat UK 9 bulan 10 hari, SC ditolong dokter. Lahir langsung
menangis. BB 3100 g, PB 41 cm.

Kesimpulan: BBLC, CB, SMK, spontan

Riwayat Kehamilan dan Persalinan
• PNC
-Pasca kelahiran, pasien mendapatkan asuhan BBL berupa IMD, suntik
vit. K, salep mata antibiotik
-BAK (+) dalam 24 jam, BAB (+) dalam 24 jam
-Pasien tidak ada keluhan selama 28 hari pertama

Kesimpulan: Riwayat PNC baik

Riwayat Makan

0-6 bulan ASI eksklusif

6-12 bulan ASI + MPASI (bubur)
1 tahun - sekarang ASI + Makanan keluarga (nasi, daging, sayur, telur)
Snack: Roti

Simpulan:
Riwayat kualitas dan kuantitas makanan pasien baik.
Riwayat Perkembangan

Milestone Usia Pencapaian Rentang Usia

Tengkurap 3 bulan 3-6 bulan
Duduk 9 bulan 6-9 bulan
Berjalan 12 bulan 12 - 18 bulan
Berbicara 12 bulan 12 – 18 bulan

Simpulan:
Riwayat perkembangan sesuai usia
Riwayat Vaksinasi

Jenis imunisasi Waktu pemberian

BCG 1 bulan
Hep B 2, 3, 4 bulan
Pentabio 2, 3, 4 bulan

Polio 1, 2, 3, 4 bulan
Campak belum

Simpulan:
Riwayat vaksinasi tidak lengkap
Kondisi Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan
• Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan satu orang kakak
• Pasien berobat dengan asuransi kesehatan KIS dan di rawat di bangsal
kelas III
Anamnesis Sistem
• CNS : kejang (-)
• Termoregulasi : demam (+)
• Kardiovaskular : berdebar-debar (-)
• Respirasi : sesak (-), batuk (-), pilek (+)
• Gastrointestinal : muntah (+), BAB (+) cair (+) lendir (-) darah (-)
• Urogenital : BAK (+)
• Integumentum : ruam (-), kuning (-), kebiruan (-)
Pemeriksaan Fisik
• KU: tampak lemah dan rewel, kesadaran compos mentis
• Tanda vital :
HR : 140 kpm T : 37,4 C
RR : 27 kpm SpO2 : 98% RA
• Kepala :
Bentuk : mesocephal
Ubun-ubun : menutup, tidak cekung
Mata : KA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-)
Hidung : nasal flare (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : sianosis (-)
Pharynx : hiperemi (-)
Gigi : karies (-)
• Leher :
Lnn tidak teraba
• Thoraks : simetris, retraksi (-)
• Paru-paru
suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
S1 tunggal, S2 split konstan, bising (-)
• Perut :
Rounded, BU (+) meningkat, NT (-), hepar tidak teraba, liver span sekitar 5 cm
pada linea midclavicular, lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat
• Organ genital :
Tidak dinilai (laki-laki)
• Ekstremitas :
Akral hangat, nadi kuat
 Lengan kanan Lengan kiri Tungkai kanan Tungkai kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Bebas

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Klonus Negatif Negatif

Refleks fisiologis +2 +2 +2 +2

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

Refleks patologis Negatif Negatif Negatif Negatif

Refleks meningeal Negatif

Kesimpulan: Pemeriksaan neurologi dalam batas normal

Kesimpulan pemeriksaan fisik
• Pasien tampak lemas dan rewel
• Antropometri :
BB : 10 kg
TB : 89 cm

BB/U : -2<Z<+2 SD
TB/U : -2<Z<+2 SD
BB/TB : -3<Z<-2 SD

Kesimpulan: Status nutrisi gizi kurang

Pemeriksaan penunjang: darah lengkap
Hasil Nilai Rujukan
Leukosit 11,28 4,0-10,5
Eritrosit 4,93 4,5-6,0
Hb 9,1 14-18
Hct 26,3 42-52
Trombosit 325 150-450
MPV 8,4 6,5 – 12,0
RDW 39,1 35 – 56
PDW 15,5 9,0 – 17,0
MCV 53,3 80-97
MCH 18,5 27-32
MCHC 34,7 32-38
Pemeriksaan penunjang: darah lengkap
Hitung Jenis Hasil Nilai Rujukan
%Neutrofil 75,2 50,0-70,0
%Limfosit 19,5 25,0-40,0
%Monosit 4,6 3,0-9,0
%Eosinofil 0,3 0,5-5,0
%Basofil 0,4 0,0-1,0
#Neutrofil 8,48 2,0-7,0
#Limfosit 2,20 1,25-4,00
#Monosit 0,52 0,30-1,00
#Eosinofil 0,03 0,02-0,50
#Basofil 0,05 0,0-10,0
Pemeriksaan penunjang: darah lengkap
Hasil Nilai Rujukan
Kimia
Glukosa Darah Sewaktu 55 50-200
Elektrolit
Natrium 135,4 135-146
Kalium 3,4 3,4-5,4
Chlorida 101,4 95-100
Kalsium 1,62 1,5-2,4
Pemeriksaan penunjang: darah lengkap
Pemeriksaan Feses Hasil Nilai Rujukan
Makroskopik
Warna Feses Kuning
Konsistensi Feses Lembek
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif
Mikroskopik
Leukosit Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Telur Cacing Negatif Negatif
Sisa Pencernaan Positif Positif
Diagnosis
Diagnosis Kegawatan : Tidak gawat (Dehidrasi ringan sedang)
Diagnosis Klinis : Diare cair akut
Diagnosis Gizi : Gizi Kurang
Diagnosis Tumbuh Kembang : Baik
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi tidak lengkap
Rencana Asuhan/ Terapi
• Monitor KU/VS/BC/D
• Rehidrasi Plan B
• 200 ml/kg/24 jam ~ 2000 ml/24 jam ~ 83 ml/jam
• Oralit setiap kali BAB cair ~ 100 – 200 ml/BAB cair
• Zinc 20 mg/24 jam
• Inj Ondansetron 0,1 mg/kg/12 jam ~ 1 mg/12 jam
Pembahasan
Definisi
• Diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam
dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu
Klasifikasi
Diagnosa Didasarkan pada Kejadian
Diare cair akut Diare lebih dari 3 kali dalam sehari berlangsung
kurang dari 14 hari
Tidak mengandung darah
Kolera Diare air cucian beras yang sering dan banyak dan
cepat menimbulkan dehidrasi berat (profuse diarrhea)
Diare dengan dehidrasi berat selama KLB kolera
Diare dengan kultur feses positif V. cholerae O1 atau
O139
Disentri Diare berdarah
Diare persisten Diare berlangsung selama 14 hari atau lebih
Diare dengan gizi buruk Diare jenis apapun yang disertai tanda gizi buruk
Diare terkait antibiotik Mendapat pengobatan antibiotik oral spektrum luas
Invaginasi Dominan darah dan lender pada feses
Massa intra abdomen
Tangisan keras dan kepucatan pada bayi
Anamnesis
• Lama diare berlangsung, frekuensi diare sehari, warna dan konsistensi
tinja, lendir dan/atau darah dalam tinja
• Muntah, rasa haus, rewel, anak lemah, kesadaran menurun, buang air
kecil terakhir, demam, sesak, kejang, kembung
• Jumlah cairan yang masuk selama diare
• Jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi selama diare
• Penderita diare di sekitarnya
• Sumber air minum
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital
• Tanda utama: keadaan umum gelisah/cengeng atau
lemah/letargi/koma, rasa haus, turgor kulit abdomen menurun
• Tanda tambahan: ubun-ubun besar, kelopak mata, air mata, mukosa
bibir, mulut, dan lidah
• Berat badan
• Tanda gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit: napas cepat
dan dalam (asidosis metabolik), kembung (hipokalemia), kejang (hipo
atau hipernatremia)
Penilaian Derajat Dehidrasi
Derajat Dehidrasi Tanpa Dehidrasi Dehidrasi Ringan/Sedang Dehidrasi Berat
Kehilangan cairan <5% BB 5 – 10% BB >10% BB
Tanda utama dan Tidak ada 2 tanda utama ditambah 2 tanda utama ditambah
tambahan 2 atau lebih tanda 2 atau lebih tanda
tambahan tambahan
Keadaan umum Baik, sadar Gelisah atau cengeng Lemah, letargi, atau koma
Ubun-ubun besar Tidak cekung Sedikit cekung Sangat cekung
Mata cowong Tidak cekung Sedikit cekung Sangat cekung
Air mata Ada Kurang Tidak ada
Turgor kulit Baik, BU (+)N Kurang Sangat kurang
Mukosa mulut dan bibir Basah Sedikit kering Sangat kering
Akral Hangat Hangat Dingin
Tanda utama: keadaan umum gelisah/cengeng atau lemah/letargi/koma, rasa haus, turgor kulit abdomen
menurun
Tanda tambahan: ubun-ubun besar, kelopak mata, air mata, mukosa bibir, mulut, dan lidah
Pemeriksaan Penunjang
• Feses rutin dilakukan pada kecurigaan amoebiasis atau tanda intoleransi laktosa
• AGD bila terdapat tanda klinis gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
Tatalaksana (Lintas Diare)
• Cairan → sesuai derajat dehidrasi
• Seng → 10 mg/hari (<6 bulan) atau 20 mg/hari (>6 bulan)
• Nutrisi → lanjut ASI dan makanan sehari-hari, sedikit-sedikit tapi
sering (6x sehari), makanan rendah serat, buah terutama pisang
• Antibiotik yang tepat sesuai indikasi
• Edukasi → tanda bahaya, pemberian ORS dan nutrisi, kebersihan diri
dan lingkungan, vaksinasi
Tatalaksana (Rehidrasi)
• Tanpa Dehidrasi
• New Oralit 5-10 mL/kg setiap diare cair, atau berdasarkan usia:
• <1 tahun: 50-100 mL
• 1-5 tahun: 100-200 mL
• >5 tahun: semaunya
• Dehidrasi Ringan-Sedang
• Cairan rehidrasi oral hipoosmolar 75 ml/kg dalam 3 jam pertama
• 5 – 10 mL/kg setiap diare cair
• Bila muntah dengan terapi cairan oral → rehidrasi parenteral dengan RL/KaEN
3B/NaCl:
• BB 3 – 10 kg: 200 mL/kg/hari
• BB 10 – 15 kg: 175 mL/kg/hari
• BB >15 kg: 135 mL/kg/hari
Tatalaksana (Rehidrasi)
• Dehidrasi Berat
• Rehidrasi parenteral RL/Ringer asetat 100 ml/kg dibagi:
UMUR Pemberian pertama Pemberian kedua
30 ml/kg 70 ml/kg
Bayi (< 12 bulan) 1 jam 5 jam
Anak (1 – 5 tahun) 30 menit 2,5 jam

• Bila sudah mampu minum, masukkan cairan peroral mulai 5 mL/kgBB selama
proses rehidrasi
Tatalaksana (Antibiotik)
• Diare berdarah (disentri basilar)
• Lini pertama: Kotrimoksazol
• Lini kedua:
• Lini ketiga: Sefiksim
• Beri pengobatan antibiotik oral (selama 5 hari), yang sensitif terhadap
sebagian besar strain shigella. Contoh antibiotik yang sensitif terhadap
strain shigella di Indonesia adalah siprofloxasin, sefiksim dan asam
nalidiksat
• Kolera
Antibiotik oral yang sensitif untuk strain Vibrio cholerae, di daerah
tersebut. Pilihan lainnya adalah: tetrasiklin, doksisiklin, kotrimoksazol,
eritromisin dan kloramfenikol
• Amoebiasis: Metronidazol 50 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis (5 hari)