Identitas 1

Nama Ny. S
TTL 07/06/1974
Umur 45 tahun
Alamat Sidaurip Kawunganten
Cilacap
No RM 129xxx

Anamnesis
Pasien mengeluhkan benjolan
di payudara kanan sejak 2
minggu yang lalu. Benjolan
dirasakan sebesar kelereng,
nyeri (+), perubahan warna kulit
(-), keluar cairan dari putting (-),
penurunan BB drastis (-)
2
RPD: riwayat massa payudara (-),
Keluhan menstruasi (-),
benjolan pada tempat lain (-),
riwayat kontrasepsi
riwayat keganasan (-), riwayat
injeksi/3 bulan,
operasi (-), HT (-), DM (-), jantung (-),
melahirkan anak terakhir
asma (-), alergi (-)
usia 20 tahun
RPK: riwayat penyakit serupa (-),
riwayat keganasan (-)
 3

Pemeriksaan
KU: CM, sedang Laboratorium
Darah Rutin, Kimia Darah,
TD: 110/70mmHg Elektrolit, Hemostasis
N: 84 bpm Screening dbn
RR: 18 kpm HBsAg, Anti-HCV, Anti-HIV: NR
T: 36,7 C

EKG
Normal sinus rhythm
Status Lokalis Payudara
I: kesan simetris, retraksi
putting (-/-), discharge (-/-),
perubahan warna kulit (-), ulkus
(-), skin dimpling (-)
P: teraba massa pada mammae
(D) pada arah jam 6 bentuk
bulat, d 1,5 cm, konsistensi
lunak (+), batas tegas (+), NT (+)
 4

Laboratorium
Parameter Hasil Nilai normal Parameter Hasil Nilai normal
Darah Rutin Fungsi Hati
Hemoglobin 13.1 12.0 – 16.0 (g/dL) SGOT 14 14 – 36 (U/L)
Hematokrit 38.2 35 – 47 (%)
SGPT 17 9 – 52 (U/L)
Eritrosit 4.30 3.6 – 5.8 (jt/uL)
Fungsi Ginjal
Leukosit 8900 4400 – 11300 (/uL)
Ureum 15.0 15 – 50 (mg/dL)
Trombosit 284000 150000 – 450000 (/uL)
Index RBC
Kreatinin 0.81 0.7 – 1.2 (mg/dL)

MCV 88.8 80 – 100 (fL) Karbohidrat

MCH 30.5 26 – 34 (pg) GDS 82 < 140 (mg/dL)
MCHC 34.3 32 – 36 (%) Imunoserologi
RDW 12.9 11.5-14.5 (%) HBsAg NR NR
Goldar Rh O Rh+ Anti-HCV NR NR
Hemostasis
Anti-HIV NR NR
BT 3 1 – 7 (menit)
CT 9 9 – 17 (menit)
 5

EKG

EKG
Normal sinus rhythm
 6

Assessment Plan
Eksisi – biopsi
Tumor mammae dextra
susp fibroadenoma
mammae (D) dd
fibrokistik mammae (D)
dd Ca mammae (D)
 7

Breast
Payudara merupakan modifikasi
1 kelenjar keringat yang berasal dari
ektoderm, sedang stromanya berasal
dari mesoderm.

Payudara terdiri dari jaringan

2
glandular dan jaringan ikat
penyokong yang tertanam dalam
matriks lemak.

Glandula mammaria pada payudara 2/3 superior: m. pectoralis major

3 merupakan organ aksesoris 1/3 inferior: m. serratus anterior
LMA – LPS
reproduksi wanita. Pada pria OS Costae 2 - 6
payudara tidak berfungsi dan
glandula tidak berkembang.
 8

Breast
Fungsi utama untuk mendukung nutrisi
1 pada bayi

Struktur organnya mengalami perubahan

2 periodik mulai saat remaja, terutama saat
hamil

Merupakan organ yang nampak sehingga

3 memiliki implikasi social, kultural, dan
personal

 Arteri:
◦ Medial mammary
branches of perforating
branches & anterior
intercostal branches of
the internal thoracic
artery  a. Subclavia  Vena:
◦ A. Lateral thoracic & a.
thoracoacromial  a.
Aksilaris
◦ Posterior intercostal
arteries  a.
Interthoracica 2-4
11
 V. aksilaris
 V. thoracica interna
Diagram potongan frontal mammae kanan
menunjukkan jalur drainase vena.
A. Drainase medial melalui internal thoracic
vein ke jantung kanan. the right heart.
B. Drainage posterior ke vertebral veins.
C. Drainase lateral ke intercostal, superior
epigastric veins, dan hati.
D. Darinase superior lateral superior melalui
vena aksilaris ke jantung kanan.
12
Histologi
Payudara tersusun atas:
• 2 struktur mayor: ductus dan lobules
• 6 dari 10 ductus mayor bermuara ke permukaan
kulit pada puting
• 2 tipe sel epitel: luminal (dekat lumen) dan
myoepitel (dekat MB, untuk kontraksi)
• Melapisi ductus dan sistem lobular
• 2 tipe stroma: interlobular dan intralobular
• Interlobular tersusun atas jar ikat padat dan
adiposit, intralobular tersusun atas jar ikat longgat
dan estrogen-sensitive
 14

Breast lesion origin

Jinak Ganas
1. Non-proliferative 1. Kanker Epithelial Non Invasif
1. Fibrokistik a. Ductal Carcinoma In Situ
2. Fibrosis (DCIS)
3. Adenosis b. Lobular Carcinoma In Situ
2. Proliferatif (LCIS)
1. Hiperplasia epitel 2. Kanker Epithelial Invasif
2. Sclerosing adenosis a. Carcinoma Ductal Invasif
3. Papiloma intraduktal b. Carcinoma Lobular Invasif
3. Hiperplasia atipikal 3. Campuran (Epithelial + Jaringan Ikat)
a. Carcinosarkoma
b. Angiosarkoma

Stromal Tumors
1. Intralobular (bifasik)
1. Fibroadenoma
2. Tumor filodes
2. Interlobular
1. Lipoma
2. Angiosarkoma
 15

Manifestasi Klinis
Nyeri (mastalgia / mastodinia). Keluhan umum terkait siklus mens. Nyeri difus berkala
1 berkaitan dengan edema premenstrual. Nyeri non-siklik terlokalisir bisa disebabkan
oleh ruptur kista, injury fisik, dan infeksi. Hampir semua massa payudara yang nyeri
merupakan massa jinak namun 10% keganasan juga memiliki manifestasi nyeri.
Anamnesis: onset, lokasi (unilateral/bilateral), karakteristik nyeri, luka, hubungan nyeri
dengan massa/discharge/retraksi puting).

Massa. Pada usia <40 tahun biasanya jarang ganas (10%), sedangkan usia >50
2
tahun biasanya ganas (60%). 50% karsinoma terletak di upper outer quadrant.
Anamnesis: onset, lokasi, perubahan ukuran, konsistensi, nyeri, discharge, retraksi
puting, riwayat implant payudara)

Nipple discharge. Milky discharge (galactorrhea) berkaitan dengan peningkatan

3 prolactin dan tidak berkaitan dengan keganasan. Discharge darah/serous
berkaitan dengan large duct papilloma atau kista.
Anamnesis: onset, lokasi, warna
 16

Breast swelling
1. Whole breast 1. Benigna
a. Bilateral a. Kenyal
1) Pregnancy
b. Nyeri +/-
c. Reguler, halus
2) Lactation
d. Mobile, tidak terfiksasi
b. Unilateral e. Skin dimpling (-)
1) Parinatal f. Discharge kuning/hijau (bila +)
2) Pubertal g. Retraksi puting (-)
2. Localized 2. Maligna
a. Mastitis / abses a. Konsistensi keras
b. Cystic b. Nyeri (-)
1) Fibrokistik c. Ireguler
2) Galaktocele d. Terfiksasi ke kulit/dinding dada
e. Skin dimpling (+)
c. Solid lump
f. Discharge darah
1) Fibroadenoma
g. Retraksi puting (+)
2) Malignancy
h. Ulkus

Breast Swelling
Fibroadenoma Mammae (FAM)
Usia muda (15-25 tahun)
1 4
Benjolan soliter / multiple, bulat, ukuran 1-3 cm,
batas tegas, kenyal, mobile, tidak nyeri (non
tender)
Fibrokistik Mammae
Usia reproduktif (25-40 tahun)
2 Benjolan kistik, batas tidak tegas, ireguler,
tender, soliter / multiple, nyeri dan membesar
saat menjelang haid.
Tumor Filoides
3 Usia 40 – 50an tahun
Secara klinis  tumor jinak, mirip FAM
Massa payudara yang berukuran besar, ukuran
dapat mencapai 20-30an cmpertumbuhan tmor
cepat dan menyebabkan regangan kulit  kulit
payudara tampak mengkilap. Histopatologis 
“Leaf-like Pattern”
17
Galactocele
Pada wanita menyusui  massa berisi susu akibat
sumbatan duktus laktiferus
Massa solid, mobile, tanda inflamasi (-)
Tx: aspirasi, ice pack, good mechanical support
Mastitis
5 Pada wanita menyusui, paling sering disebabkan S.Aures
Tanda inflamasi lokal aktif (eritema, edema, nyeri,
teraba hangat pada payudara) dan gejala sistemik
(demam, malaise, sakit kepala, nyeri otot)
Tx: antibiotic (10 – 14 hari), kompres, masase punggung,
analgetik, lanjut menyusui
Abses Mammae
6 Komplikasi mastitis
Benjolan fluktuatif, nyeri eritema, edema, hangat.
Gejala sistemik (+)
Tx: insisi dan drainase, antibiotik sistemik
 18

Anamnesis

Perubahan warna kulit areola : dimple, puckering, skuama, orange peel

appearance (pori membesar dengan edema)

HPMT, keluhan berkaitan dengan menstruasi  early menarchem

delayed menopause, primipara >35 tahun, nulligravida (2 – 3x)
Keluhan lain (sakit kepala, pusing, dll)
Riwayat mamogram/biopsi/operasi payudara dan hasilnya
Riwayat kanker payudara/kontrasepsi/terapi estrogen
RPK:
- Saudara perempuan/ibu Ca unilateral postmenopause: >2x
- Saudara perempuan/ibu Ca unilateral premenopause: >3x
- Saudara perempuan/ibu Ca bilateral postmenopause: >4x
- Saudara perempuan/ibu Ca bilateral postmenopause: >9x
 Pemeriksaan Fisik
Inspeksi 6 posisi: lengan pasien di samping, lengan pasien diangkat,
tangan pasien memegang pinggang, pasien membungkukkan badan,
pasien menggerakkan bahu sambil membungkukkan badan.
1. Posisi tangan pasien memegang pinggang untuk
mengontraksikan m. pectoralis, melihat apakah massa
menempel pada otot
2. Selama pasien melakukan manuver, pemeriksa mengamati
a. Penampakan kulit: temuan yang mungkin adalam eritema
(menandakan infeksi, inflamasi pada karsinoma
payudara), penebalan kulit, dan pori melebar
(menandakan obstruksi limfatik/orange peel appearance)
b. Ukuran dan simetrisitas: temuan yang mungkin adalah
asimetris dan ukuran berbeda
c. Kontur payudara: adalah massa, dimple, dan bagian yang
mendatar. Kontur dibandingkan kedua sisi.
d. Karakteristik putting: diamati arah putting, adakah rash,
ulserasi, discharge
3. Dimpling / retraksi saat manuver dilakukan menandakan
neoplasma 19
Pemeriksaan aksila
1. Cek limfadenopati di area supraclavicula, subclavikula, dan axilla
2. Teknik pemeriksaan:
a. Saat memeriksa aksila kanan, pemeriksa menopang
tangan kanan pasien dengan tangan kanannya, tangan kiri
pemeriksa mengecek nodes, begitu juga sebaliknya.
b. Limfonodi diperiksa dengan gerakan jari memutar kecil
c. Posisi tangan pemeriksa menekan pada aksila berlawanan
dengan arah gerak lengan pasien
d. Memeriksa regio aksila: posterior (lengan pasien ke
depan), anterior (lengan pasien ke depan), inferior (lengan
pasien diangkat), superior (lengan pasien ke bawah)
Palpasi payudara
1. Posisi pasien berbaring dengan lengan di samping (jika payudara
kecil) atau lengan diangkat ke belakang kepala, bagian bahu
diberi bantal untuk mengangga bagian tepi payudara (jika
payudara besar)
2. Menggunakan bagian datar dari ujung jari 2-4 untuk palpasi, bisa
menggunakan 1 atau 2 tangan, jari yang mempalpasi bergeser
sambil overlap agar teliti dalam pemeriksaan.
3. Melakukan gerakan memutar dengan 3 level penekanan tiap
palpasi
4. Melakukan palpasi : terdapat beberapa pola. Pada OSCE kita
menggunakan pola vertical strip.
20
 a. Vertical strips: menggaris vertikal dari klavikula ke lipatan inframama, membagi menjadi 9 bagian dari linea
midsternalis ke linea axillaris posterior (lebar +- 1 jari). Memeriksa dari lateral kranial berlanjut ke medial.
Saat memeriksa bagian lateral, meminta pasien agak memutar pinggang ke arah yang berlawanan dari sisi
payudara dan tangannya di kening. Saat memeriksa bagian medial, posisikan bahu pasien datar dan minta
pasien untuk meletakkan tangan di bawah leher dengan agak mengangkat siku sampai sejajar bahu.
b. Konsentrik circle (circular): seperti obat nyamuk
c. Spokes of wheel : pada posisi jam 12 dengan arah dari dalam keluar kembali ke sentral melalui jalur yang
sama, kemudian berlanjut ke arah jam 1 dst

5. Menjelaskan temuan
a. Konsistensi jaringan (elastis menandakan kista, keras menandakan keganasan), adakah nyeri tekan (bisa
jadi FAM atau fisiologis saat pramenstruasi)
b. Nodul : lokasi (kuadran mana, berapa cm dari nipple, ukuran (dalam cm), bentuk (bulat, disclike, ireguler),
konsistensi, batas (tegas, menandakan FAM/kista)), tendernes, mobilitas (ya menandakan FAM, kista,
menempel terfiksasi di kulit otot atau dinding dada menandakan kanker.

Pemeriksaan puting

a.Inspeksi adalah retraksi, fisura, atau skuama

b.Memeriksa discharge: letakkan tangan di 2 sisi putting, lalu tekan ()tanyakan pasien apa ia mau melakukan px ini
sendiri atau dengan cara menunjuk puting

21
Fibrokistik
• Berhubungan dengan hormon estrogen. Perubahan
hormonal, menurun setelah wanita menopause.
• Kerusakan: Dilatasi dan destruksi lobulus dan
duktus terminalis payudara
• Gambaran klinis:
• Nyeri payudara saat menstruasi
• Palpasi: batas tegas, mobile, nyeri tekan (+)
• Biasanya bilateral
• FNA keluar cairan keruh, kista kolaps
• massa tunggal/multipel, unilateral /bilateral,
nyeri tekan, berbatas tegas, mobile,
• Terapi
• Analgetik
• Aspirasi
• Eksisi
• Indikasi operasi : Kista rekuren dan kista dengan
FNAB yang mencurigakan
Fibroadenoma
• Berhubungan dengan hormon estrogen. Perubahan
hormonal, menurun setelah wanita menopause
• Terutama dijumpai pada wanita usia produktif
• Gambaran klinis:
• Palpasi: benjolan bulat atau berbenjol, simpai licin,
mobile, konsistensi kenyal padat, nyeri tekan (-)
• Bilateral
• Sering pada kuadran lateral atas
• Terapi: lumpektomi
• Indikasi operasi: Fibroadenoma harus dieksisi karena
tumor ini akan terus membesar sesuai dengan
rangsangan estrogen yang tinggi
Papiloma Intraduktal
• Tumor jinak yang berasal dari duktus lactiferous
• 75% tumbuh di bawah areola
• Gambaran klinis:
• Papilla mengeluarkan discharge berdarah
• Unilateral
• Px penunjang: duktografi
• Terapi: eksisi
TUMOR FILOIDES GALAKTOKEL
• Etilogi :Tumor yang • Etiologi : Kista retensi
berasal dari jaringan ikat non epitel berisi air susu yang timbul 6-10
dengan pertumbuhan cepat, terdapat bulan setelah berhenti menyusui
pada semua usia
• Lokasi : Di tengah
• Indikasi operasi :Penanggulangan payudara, dibawah puting
tumor adalah dengan eksisi luas. Jika
tumor besar, dilakukan mastektomi
• Penanganan : Aspirasi
simpel. Jika tumor ganas, dilakukan
untuk mengeluarkan sekret susu
mastektomi radikal • Indikasi operasi : Kista terlalu
kental untuk diaspirasi dan adanya
infeksi
Ca Mammae
FAKTOR RISIKO ETIOLOGI
1. Usia = 1/3 kanker invasif menyerang usia <45 tahun, 1. Genetik
2/3 kanker invasif menyerang usia >55 tahun
• kecenderungan familial karena faktor
2. Riwayat kanker payudara dalam keluarga multiple gene ataupun lingkungan. Adanya
a. Ca payudara, ovari, prostat chromosoma (Ig+) oncogene HER2/NEU
b. Karier mutasi BRCA1 atau 2
pada Ca payudara berhubungan dengan
prognosis yg jelek.
c. Riwayat Ca payudara sebelumnya
2. Hormon
3. Hormonal • Pemakain estrogen yang lama, menarche
a. Usia menarche <10 tahun awal (<12 tahun) dan menopause lambat
b. Usia menopause > 55 tahun mempunyai resiko tinggi terjadinya ca
c. Usia kehamilan pertama > 35 tahun mamae.
d. Menyusui < 27 minggu seumur hidupnya • Ovariectomi mengurangi risiko terjadinya Ca
e. Penggunaan kontrasepsi oral, terapi estrogen,
mamae.
DES 3. Virus
f. Nulipara • Faktor Bittner - Milk adalah siuatu virus
4. Gaya hidup (mamma virus) yg menyebabkan terjadinya
Ca payudara tikus, yg dapat ditularkan
a. Intake lemak jenuh berlebih, merokok, alkohol melalui air susu. Antigen serupa pada
b. BMI >30 (Obesitas) keadaan ini terdapat pada beberapa kasus
Ca payudara manusia.
Patogenesis
 Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)
• Ductal carcinoma in situ juga disebut
Intraductal Cancer adalah sel kanker
yang terbentuk dalam saluran dan
belum menyebar. Saluran menjadi
tersumbat dan membesar seiring
bertambahnya sel kanker. Kalsium
cenderung terkumpul dalam saluran
yang tersumbat dan terlihat dalam
mamografi sebagai kalsifikasi
terkluster atau tak beraturan
(clustered or irregular calcifications)
• DCIS ada 2 tipe:
1. Solid, papillary atau
cribiform
2. Comedonecrosis
 Carcinoma Ductal Invasive
1. Adenocarcinoma with
fibrosis
2. Medullary carcinoma
3. Papillary carcinoma
4. Tubular carcinoma
productive • Kanker tersering pada wanita di dunia
• Penyebab massa ganas terbanyak: invasive
ductal carcinoma
• Triple diagnosis:
1. Pemeriksaan fisik
2. Pemeriksaan radiologi
(mammografi dan/atau USG)
3. Pemeriksaan patologi anatomi
(FNA atau needle core biopsy)
Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)
Staging
 Tumor Primer • Status Limfonodi
Tx Tumor primer tdk dapat dinilai Nx Kebutuhan min untuk menilai kel. regional tak dapat ditemui
To Tidak terdapat tumor primer No Tdk ada metastase ke lnn. axillaris ipsilateral
Tis Karsinoma insitu N1 Metastase ke lnn axillaris ipsilateral yg masih mobil
T1 Diameter tumor terbesar 2 cm atau kurang N2 Metastase ke lnn axillaris ipsilateral yg sudah fixed
• T1a Diameter tumor lbh dr 0,1 cm sd 0,5 cm N3 Metastase ke lnn supraclavicularis atau infraclavicularis
ipsilateral
• T1b Diameter tumor terbesar > 0,5 cm dan < 1 cm
• T1c Diameter tumor terbesar > 1 cm dan < 2 cm
• Metastase
T2 Diameter tumor terbesar antara 2-5 cm
Mx Kebutuhan minimum untuk menilai metastase tak ditemui
T3 Diameter tumor terbesar > 5 cm
Mo Tidak ada bukti metastase jauh
T4 Tumor dg perluasan langsung ke dinding dada atau kulit
M1 Ada bukti metastase jauh
• T4a Fiksasi ke dinding dada
• T4b Peau d’orange,ulserasi kulit atau nodul satelit
• T4c Both T4a dan T4b
• T4d Inflammatory carcinoma
Staging
Terapi
• Hormonterapi
• Kemoterapi:
• Adjuvant
• Neo-adjuvant
• neoadjuvant chemotherapy was originally designed to be used in patients with locally advanced disease in
order to convert inoperable tumors into operable tumors.
• Neoadjuvant chemotherapy provides an opportunity for individualized therapy and allows collection of
tumor samples before, during, and after treatment for conducting translational
• research
• Radioterapi
• Operasi:
• Radical mastektomy
• Modified radical mastectomy
• Mastectomy total/simple
• Operasi supra radikal
• Breast conserving treatment