RT/RW :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
PEMERIKSAAN
DATA KELUARGA PENYAKIT
LABORATORIUM
(anjuran/permintaan
Jenis Pemeriksaan
Jenis Pekerjaan
Kategori Umur
Tidak Menular
Hub dgn KK
Pemeriksaan
ID RESPONDEN
Pendidikan
Pekerjaan
NO PENGHASILAN/BLN
Ventilasi
Menular
sendiri)
(Nama KK)
Nama Umur JK
1 A1 B1 B2 B2a B3 B4 B5 B6 B6a B7 C D E F1 F2 G1
JUMARANG 60 TH 8 1 1 5 2 4
HERLINA 49 TH 7 2 2 5 1 7
MANSYAR 26 TH 5 1 3 6 3 7 2
AMRY 23 TH 4 1 3 6 3 7
1 JUMARRANG RIA NOPRIANTI 20 TH 4 2 3 5 3 7 ± RP. 1.000.000 2
AMRA 17 TH 4 1 3 5 3 7
MUH ARFANDI 5 TH 2 1 3 1 3 7
LODDING 49 TH 7 1 1 4 2 4
EDATI 47 TH 7 2 2 4 2 4
SUKRI 27 TH 5 1 3 3 2 4
2 LODDING ± RP. 500.000 5 1
YENNI 24 TH 4 2 3 4 3 7
YANTI 17 TH 4 2 3 5 3 7
SYAMSUL 44 TH 6 1 1 4 2 4
3 SYAMSUL BAHRI HANALIA 41 TH 6 2 2 3 1 7 ± RP. 500.000 9 2
MUH RAFAEL 3 TH 1 1 3 1 1 7
JASMAN 46 TH 7 1 1 4 2 4
1 1
HAMISA 43 TH 6 2 2 5 1 7
4 JASMAN ± RP. 500.000 4 1 1
MUH.DICKY RESKIAWAN 17 TH 4 1 3 4 3 7 10
BACO S 54 TH 7 1 1 3 2 4
HALIA 45 TH 6 2 2 4 2 4
5 BACO S SUNARDI 24 TH 4 1 3 5 3 7 ± RP. 500.000 4 2 2
NIMMA 17 TH 4 2 3 3 3 7
PEMERIKSAAN
DATA KELUARGA PENYAKIT
LABORATORIUM
SABIR 52 TH 7 1 1 4 2 4
JURANI 49 TH 7 2 2 3 1 7
9
ARNIATI 28 TH 5 2 3 7 1 7
10 SABIR SYAWAL 25 TH 4 1 3 5 1 7 ± RP. 500.000 1 1 2
7
SYARDIL 17 TH 4 1 3 5 1 7 2
RAMISI 65 TH 8 2 2 2 2 7
11 SARIPUDDIN SARIPUDDIN 29 TH 5 1 3 5 5 7 ± RP. 500.000 2
RUKI 62 TH 8 2 2 2 1 7
12 RUKI ARIS 34 TH 5 1 3 4 2 4 ± RP. 500.000 4 2
WASSA 34 TH 5 1 1 4 2 4
13 WASSA MUSTIKA 26 TH 5 2 2 5 1 7 ± RP. 500.000 10 4 2 2
MUH. ABRAN W. 16 BLN 1 1 3 1 1 7
SUHARDI 26 TH 5 1 1 4 3 7
14 SUHARDI MUTAFIA M 23 TH 4 2 2 5 3 7 ± RP. 500.000 7 2
MUH. HAFIZH P 1 TH 1 1 3 1 1 7
ASDAR 27 TH 5 1 1 3 2 4
15 ASDAR HERLIANI 25 TH 5 2 2 3 1 7 ± RP. 500.000 2
MUH.SAID 1 TH 1 1 3 1 1 7
PEMERIKSAAN
DATA KELUARGA PENYAKIT
LABORATORIUM
JUMRIN 32 TH 5 1 1 2 2 4
MISRA 30 TH 5 2 2 2 1 7
18 JUMRIN MAGRIFA J 10 TH 2 2 3 2 3 7 ± RP. 500.000 4 2 2
RAFATAR J 3 TH 1 1 3 1 1 7
NURDIN 32 TH 5 1 1 3 2 4
DAYANI 29 TH 5 2 2 4 1 7
19 NURDIN MUH.NAZRIN 6 TH 2 1 3 1 1 7 ± RP. 500.000 9 1
NAZRUL NURDIN 16 BLN 1 1 3 1 1 7
SUDARMIN 39 TH 6 1 1 4 2 4
ERNI 36 TH 6 2 2 4 1 7
SUKARDI 18 TH 4 1 3 4 3 7
20 SUDARMIN MARSYA 13 TH 3 2 3 3 3 7 ± RP. 500.000 4 2 2
NATSYA 7 TH 2 2 3 1 1 7
MUH.RAIS 1 TH 1 1 3 1 1 7
TEGA 62 TH 8 1 1 3 2 4
NUSIA 48 TH 7 2 2 3 2 4 4
21 TEGA SYAMSUDDIN 35 TH 5 1 3 5 2 4 .± Rp.500.000 6 5 2
LAHI 24 TH 4 1 3 5 2 4
IRMAN 35 TH 5 1 1 3 2 4
IRMAN
MARDINA 22 TH 4 2 2 5 1 7
22 .± Rp.500.000 2
ASKA 1 TH 1 2 3 1 1 7
MALIK 37 TH 6 1 1 3 2 4
HERNI 36 TH 6 2 2 3 1 7
23 MALIK MUHARNI 18 TH 4 2 3 5 1 7 .± Rp.500.000 9 10 2
GILANG 13 TH 3 1 3 3 1 7
MULIONO 50 TH 7 1 1 3 2 4
JUMRIANI 48 TH 7 2 2 3 1 7
24 JUMRIANI MUSDAR 29 TH 5 1 3 5 1 7 .± Rp.500.000 9 2 2
ALFIN 21 TH 4 1 3 6 1 7
PEMERIKSAAN
DATA KELUARGA PENYAKIT
LABORATORIUM
ALFIN 38 TH 6 1 1 3 2 4
JUMAINI 28 TH 5 2 2 5 1 7
26 JUMAINI JUSPIKA ALFIN 7 TH 2 2 3 3 3 7 .± Rp.500.000 9 2
MUFIDA ALFIN 6 Bln 1 2 3 1 1 7
AWALI 31 TH 5 1 1 3 2 4
SARIANI 29 TH 5 2 2 3 1 7
27 SARIANI NUR ZASKIA 8 TH 2 2 3 3 3 7 .± Rp.500.000 2
MUH. AL-HAFIS 1 TH 1 1 3 1 1 7
DARWIS 48 TH 7 1 1 4 2 4
HAMSIAH 35 TH 5 2 2 4 1 7
ELMA KHUMAIRAH 15 TH 3 2 3 4 3 7
M. ARDIANSYAH 14 TH 3 1 3 4 3 7
28 DARWIS ABDUL HAFIDZ 8 TH 2 1 3 3 3 7 ± RP 2.000.000 10 9 2
M. DZAKWAN 6 TH 2 1 3 1 1 7
M. NAUFAL 3 TH 1 1 3 1 1 7
IZZUL RAFID 1 TH 1 1 3 1 1 7
UMAR 45 TH 6 1 1 4 2 4
NURSIAH 39 TH 6 2 2 4 1 7
MURASIRAN 24 TH 4 2 3 6 3 7
29 UMAR ± RP 2.000.000 9 2
YASIR 13 TH 3 1 3 4 3 7
AHMAD FAKI 5 TH 1 1 3 1 3 7
JUDDIN 37 TH 6 1 1 3 2 4
ISMA 39 TH 6 2 2 4 1 7
SRI AYUNDA 16 TH 3 2 3 3 3 7
30 ISMA .± Rp.500.000 10 2
AYUNI 11 TH 2 2 3 3 3 7
MUH. AFRIAN 3 TH 1 1 3 1 1 7
HADIRSAIDI 34 TH 5 1 1 5 2 4
31 AMMA AMMA 34 TH 5 2 2 3 1 7 ± RP.500.000 2
MUH. JIZAL 7 TH 2 1 3 3 1 7
WAKIN 37 TH 6 1 1 3 2 4
JULIATI 35 TH 5 2 2 5 1 7
32 JULIATI KESHA MELANI P. 14 TH 3 2 3 4 3 7 ± RP.500.000 2
ZAIVA FANIA AZZAHRA 6 TH 2 2 3 1 1 7
PEMERIKSAAN
DATA KELUARGA PENYAKIT
LABORATORIUM
MARASSI 74 TH 9 1 1 3 2 4
HALIPA 55 TH 7 2 2 3 1 7
34 MARASSI ± RP.500.000 2 2
MASNA 18 TH 4 2 3 5 3 7
HASIL 43 TH 6 1 2 3 2 4
MARIANA MARIANA ROSITAWATI 38 TH 6 2 2 3 1 7
ROSITAWATI M. ALIF SOFYAN 11 TH 2 1 3 3 3 7
35 ± RP.100.0000 9 2
ZAHRA ALMAIRA 7 TH 2 2 3 3 3 7
HATTA 44 TH 6 1 1 3 2 4
2
JUMINA 40 TH 6 2 2 3 1 7
10
36 JUMINA INDRI 17 TH 4 2 3 5 3 7 ± RP.100.0000 2
INDAH LESTARI 12 TH 3 2 3 4 3 7
HADURA 50 TH 7 1 9 4 2 4
37 GOMAN GOMAN 45 TH 6 2 9 4 2 4 ± RP.100.0000 10 1
GADING OMAS 31 TH 5 1 9 3 2 3
MUSRIL 25 TH 4 1 1 4 2 4
38 ROSMINA ROSMINA 24 TH 4 2 2 5 1 7 ± RP.500.000 10 2
NAURA ALFADIC 4 bulan 1 2 3 1 1 7
MANU’SIA 56 TH 8 2 9 3 2 4 2
39 MANU'SIA IRFAN 35 TH 5 1 9 4 2 4 ± RP.100.0000 9 10 1
RISMAN 36 TH 6 1 1 7 2 3
40 HASTUTI HASTUTIA 37 TH 6 2 2 7 1 7 ± RP.200.0000 10 2
ELI 49 TH 7 1 1 4 2 4
HARIAMA 47 TH 7 2 2 3 1 7 1
41 HARIAMA NHADA 16 TH 3 2 3 1 1 7 ± RP.500.000 2
TIARA ANGRAINI 7 TH 2 2 3 1 1 7
YANTO 40 TH 6 1 1 3 2 4
MARNIATI 38 TH 6 2 2 5 1 7
M. ALFIAN 11 TH 2 1 3 1 1 7
42 MARNIATI ± RP.500.000 2
M. DIRGA 7 TH 2 1 3 1 1 7 6
GITA NUR. A 1 TH 1 2 3 1 1 7
PEMERIKSAAN
DATA KELUARGA PENYAKIT
LABORATORIUM
EMIL 34 TH 5 1 1 3 2 3
RASMAWATI 29 TH 5 2 2 4 1 7
44 EMIL IRFANDI 11 TH 2 1 3 3 3 7 ± RP.1.000.000 2
FADIL MUHAMMAD 6 TH 2 1 3 1 1 7
SYARIFUDDIN 47 TH 7 1 1 5 2 4
SADARIA 39 TH 6 2 2 4 1 7
45 SYARIFUDDIN SUCIPTA ANUGRAH 17 TH 4 2 3 5 1 7 ± RP. 300.000 9 2
HERYANZAH 15 TH 3 1 3 4 1 7
TAHIR 52 TH 7 1 1 3 2 4
HAWATI 42 TH 6 2 2 4 1 7 9
46 HAWATI NURHIKMA 21TH 4 2 3 5 3 7 ± RP. 3000.000 2
10
NUR AFNI 15 TH 3 2 3 4 3 7
RUSLI 41 TH 6 1 1 2 2 4
JURLIA 34 TH 5 2 2 5 1 7
NURUL AINUN RUSLI 13 TH 3 2 3 2 3 7
47 JURLIA NURUL IKHFA RUSLI 7 TH 2 2 3 1 1 7 ± RP.500.000 2
NURUL AFIFAH RUSLI 1 TH 1 2 3 1 1 7
SABAR 48 TH 7 1 1 2 2 4
NIRA 43 TH 6 2 2 2 1 7
FANI 20 TH 4 1 3 2 3 7
48 NIRA ± RP.500.000 9 2
FIRDA 16 TH 3 2 3 2 3 7
FERDI 13 TH 3 1 3 1 1 7
ANWAR 35 TH 5 1 1 4 2 4
SITTI AISYAH 25 TH 4 2 2 5 1 7
49 SITTI AISYAH M. AIZAL 7 TH 2 1 3 3 1 7 ± RP.1.000.000 9 4 2 2
ASHIZA AL MADVHIRA 20 BLN 1 2 3 1 1 7
SUKRAN 29 TH 5 1 1 3 2 7
50 SUHARNIYANTI SUHARNIYANTI 24 TH 4 2 2 4 1 7 ± RP.1.000.000 9 2
JUSMAN 35 TH 5 1 1 3 2 4
HERNI 36 TH 6 2 2 5 1 7
51 HERNI MUH ARKAN 8 TH 2 1 3 3 1 7 ± RP.500.000 2
ARSYITA 3 TH 1 2 3 1 1 7
PEMERIKSAAN
DATA KELUARGA PENYAKIT
LABORATORIUM
SAIDIN 53 TH 7 1 1 4 2 4
54 SAIDIN HALIMA 40 TH 6 2 2 4 1 7 ± Rp.500.000 2
AIRAA 11 TH 2 2 3 2 3 7
SAING 40 TH 6 1 1 3 2 4
ARINI 31 TH 5 2 2 3 1 7
55 SAING HUSNAINI 10 TH 2 2 3 2 3 7 ± Rp.1.500.000 9 2
ADIBA Z.ZAHRA 6 TH 2 2 3 2 1 7
GUSNA 56 TH 8 2 2 4 1 7
WARMAN 30 TH 5 1 3 6 2 3
56 GUSNA WASNA 20 TH 4 2 3 5 3 7 ± Rp.500.000 2
WASLA 10 TH 2 2 3 2 3 7
LAPPUK 64 TH 8 1 1 2 2 4
HANA 51 TH 7 2 2 2 1 7
57 LAPPUK ASWAR 27 TH 5 1 3 5 1 7 ± Rp.500.000 9 2
CITRA ANUGRAH 18 TH 4 2 3 3 3 7
JAHARUDDIN 41 TH 6 1 1 5 2 4
ISMAWATI S.AG 43 TH 6 2 2 6 1 7
58 JAHARUDDIN ALIEN SMARADHANIA 11 TH 2 2 3 1 3 7 ± Rp.500.000 5 2 2
AL GIBRANA 4 TH 1 1 3 1 1 7
SULIMIN 52 TH 7 1 1 4 2 4
RUSMIATI 39 TH 6 2 2 4 1 7
60 SULIMIN SUNARWAN 20 TH 4 1 3 6 3 7 ± Rp. 1.000.000 2
ILDAYANTI 14 TH 3 2 3 4 3 7
WILCAYLA 5 TH 1 2 3 1 3 7
NAJI 46 TH 7 1 1 3 2 4
BAYANI 42 TH 6 2 2 4 1 7 4 2
61 NAJI TAUFIQ 13 TH 3 1 3 3 3 7 ± Rp. 500.000 4 5 2 2
NURAFIKAH 7 TH 2 2 3 1 3 7
PEMERIKSAAN
DATA KELUARGA PENYAKIT
LABORATORIUM
TALAN 68 TH 9 1 1 3 1 7
NURMULIANA 27 TH 5 2 3 7 1 7 2
63 TALAN ANGRAINI 22 TH 4 2 3 6 3 7 ± Rp. 500.000 9 2
ARIA 16 TH 3 1 3 3 3 7
KOMPING 57 TH 8 1 1 3 2 4
IDA 42 TH 6 2 2 3 1 7 4
64 KOMPING IKAL 21 TH 4 1 3 4 1 7 ± Rp. 1.000.000 6 2
IWAN 17 TH 4 1 3 3 3 7
HUMAIRA 13 TH 3 2 3 3 3 7
BASMAN 33 TH 5 1 1 3 2 4
65 BASMAN JUMIANI 28 TH '5 2 2 3 1 7 ± Rp. 1.000.000 9 2
INAYAH 2 TH 1 2 3 1 1 7
SAPRI 38 TH 6 1 1 3 2 4
SUBEDA 41TH '6 2 2 3 1 7
66 SAPRI SARMILA 11 TH 2 2 3 1 1 7 ± Rp.1.000.000 9 4 2 2
SAVIRA 2 TH 1 2 3 1 1 7
ILHAM 21 TH 4 1 1 5 2 3
67 WANTI WANTI 28 TH 5 2 2 5 1 7 ± Rp. 1.000.000 10
REGINA 3 TH 1 2 3 1 1 7
WASDAR 25 TH 4 1 1 4 2 4
68 WASDAR MUSRIANI 25 TH 4 2 2 5 1 7 ± Rp. 1.000.000 9 2
M NIZAM 3 TH 1 1 3 1 1 7
SUDIN 42 TH 6 1 1 4 4 4
SANARIA 42 TH 6 2 2 4 4 7
SELVIANI 19 TH 4 2 3 5 5 7
YUSDIN 18 TH 4 1 3 5 5 7
69 SUDIN YUSRILS 15 TH 3 1 3 4 4 7 ± Rp. 500.000 2
YURDA AFRIANTO 10 TH 2 1 3 3 3 7
MUH DZAKWAN 4 TH 1 1 3 1 1 7
RIZAL 23 TH 4 1 1 4 2 4
72 ROSMAIDA ROSMAIDA 22 TH 4 2 2 5 1 7 ±Rp. 500.000 2
MUH. AL-FATAH 4 TH 1 1 3 1 1 7
JAMAL 44 TH 6 1 1 4 2 4
JUMRIANI 37 TH 6 2 2 4 1 7
JAMIL 15 TH 3 1 3 3 3 7
73 JUMRIANI M. INDAR 2 TH 1 2 3 1 1 7 ± Rp.500.000 2
SAMBARU 71 TH 9 2 7 2 1 7
JASRIL 1 TH 1 1 3 1 1 7
EMMA 39 TH 6 1 1 3 2 4
JUHERNI 33 TH 5 2 2 5 1 7 9
74 JUHERNI YUSMAL 11 TH 2 1 3 3 3 7 ± Rp.500.000 9 2
NUR SAKINAH 8 TH 2 2 3 3 3 7 9
HAMADING 40 TH 6 1 1 3 2 4
75 NUR HASMIAH NUR HASMIAH 28 TH 5 2 2 5 1 7 ± Rp.500.000 9 1 1
AL MASYAH 7 TH 2 2 3 2 3 7
IRWAN 41 TH 6 6 1 4 2 4
SUMARTI 35 TH 5 5 2 4 1 7
± Rp.1000.000-
76 SUMARTI MERSI IRWAN 15 TH 3 3 3 4 3 7 2
Rp.2000.000
NAURA IRWAN 7 TH 2 2 3 3 3 7
ERA 59 TH 8 1 1 3 2 4
RUHA 49 TH 7 2 2 3 1 7 2
ERNA SRI HERAWATI 32 TH 5 2 3 6 2 3 2
HERMANSYAH 27 TH 5 1 3 5 3 7 ± Rp.1000.000-
77 ERA 3 2 2
ERMIN 26 TH 5 2 3 5 1 4 Rp.2000.000
SARODDING 47 TH 7 1 8 2 3 7
NUR SALIM 47 TH 7 1 1 4 2 4
MISNAWATI 35 TH 5 2 2 4 1 7
ABDUL RIKNI ISMAIL 19 TH 4 1 3 5 3 7
NUR FILZA 15 TH 3 2 3 4 3 7 9
78 MISNAWATI MUHAMMAD FADEL 11 TH 2 1 3 3 3 7 ± Rp.1000.000 10 1
SIKA SALSABILA 9 TH 2 2 3 3 3 7
SALKINA HALIM 36 TH 6 2 8 2 1 7
PEMERIKSAAN
DATA KELUARGA PENYAKIT
LABORATORIUM
MODDING 49 TH 7 1 1 3 2 4
SUMIATI 41 TH 6 2 2 4 1 7 ± Rp.1000.000-
81 MUSLIN ASMIATI MUSLIN ASMIATI 21 TH 4 2 3 4 3 7 2
Rp.2000.000
RAHMAWATI 7 TH 2 2 3 3 3 7
HERWINSYAH 22 TH 4 1 1 5 2 3
ANI 21 TH 4 2 2 4 1 7 ± Rp. 1.000.000-
82 ANI 2
NUR VANIA KEISHA 1 TH 1 2 3 1 3 7 Rp.1.500.000
IRWAN 31 TH 5 1 1 3 2 4
SAHIDA 24 TH 5 2 2 4 1 7 ± Rp.1.000.000-
83 IRWAN 2
AL ZAKI SYAPUTRA 4 TH 1 1 3 1 1 7 Rp.1.500.000
IRDAN 30 TH 5 1 1 4 2 4
84 JUM IDA JUM IDA 23 TH 4 2 2 4 1 7 ± Rp.500.000 2
MUH RIFQI RIZQI 3 TH 1 1 3 1 1 7
JASRUL 29 TH 5 1 1 2 2 4
MARDIANA 26 TH 5 2 2 5 1 7 ± Rp.1.000.000-
85 MARDIANA M. FURQON 6 TH 2 1 3 1 1 7 2
Rp.1.500.000
GISTA FADILAH 3 TH 1 2 3 1 1 7
GAZALI S. 56 TH 8 1 1 2 2 4
NURMAWATI 48 TH 7 2 2 5 1 7
MUH. ARIF 29 TH 5 1 3 5 1 7 ± Rp.1.000.000-
86 GAZALI S MUH. ALDRI G. 26 TH 4 2 3 5 1 7 2
Rp.1.500.000
HASLIATI G. 23 TH 4 1 3 5 1 7
HARMIN 46 TH 7 1 1 4 2 4
RAHMAWATI 37 TH 6 2 2 4 1 7
FITRI EMIL DIANA 19 TH 4 2 3 4 1 7 ± Rp.1.000.000-
87 HARMIN 2
FAREL KHAERENDRA 13 TH 3 1 3 2 1 7 Rp.1.500.000
FAIZAL AL F. 11 TH 2 2 3 1 1 7
JAHIDIN 31 TH 5 1 1 5 2 4 ± Rp.1.000.000-
88 JAHIDIN SUHERMI 28 TH 5 2 2 5 1 7 2
Rp.1.500.000
ODDING 65 TH 8 1 1 2 2 4
89 ODDING NURU 68 TH 9 2 2 2 1 7 ± Rp.500.000 2
JUDDING 42 TH 6 1 1 3 2 4
90 JUDDING JUMRIAH 37 TH 6 2 2 4 1 7 ± Rp.500.000 2
JUYUSTIKA A. 19 TH 4 2 3 5 1 7
PEMERIKSAAN
DATA KELUARGA PENYAKIT
LABORATORIUM
SAHABUDDIN 40 TH 6 1 1 5 2 4
JUMAINI 39 TH 6 2 2 5 1 7
MUH AGUNG ANUGRAH 17 TH 4 1 3 2 3 7
93 SAHABUDDIN MUH ARYA ABIBZAR 10 TH 2 1 3 1 1 7 ± RP.500.000 2
KADANG 69 TH 9 1 7 1 1 7
MUH ARSYIL ABIBZAR 6 TH 2 1 3 1 1 7
AMMIDING 40 TH 6 1 1 2 2 4
RUSDIANA 37 TH 6 2 2 4 1 7
CITRA ANGRAINI S 14 TH 3 2 3 2 3 7
94 AMMIDING MAHATAM AMIDIN 12 TH 3 1 3 2 3 7 ± RP.500.000 2
ADELIA AMIDIN 4 TH 1 2 3 1 3 7
HARYONO 32 TH 5 1 1 5 2 4
95 HARYONO MUSDALIPA 29 TH 5 2 2 4 1 7 ± RP.500.000 2
NUR FADILA HAQ H 14 TH 3 2 3 1 1 7
H MARIAWA 77 TH 9 1 1 3 2 4
96 H MARIAWA MASIA 65 TH 8 2 2 3 1 7 ± RP. 1.000.000 2
SURIA 44 TH 6 3 2 6 1 7
YUSMAN 45 TH 6 1 4 1 2 4
JAHIDA 43 TH 6 2 3 2 2 7
ANWAR 22 TH 4 3 5 3 5 3
97 YUSMAN ALHUMAIRA 17 TH 4 3 4 3 4 3 ± RP. 1000.000 2
SARAS 12 TH 3 3 2 3 2 3
8 TH 2 3 1 3 1 1
SAFRI 32 TH 5 1 1 3 2 4
SUHERNA 30 TH 5 2 2 3 1 7
98 SAFRI M IRSYAM 8 TH 2 1 3 1 1 7 ± Rp.500.000 2
AQILA 6 TH 2 2 3 1 1 7
JUMIN 41 TH 6 1 2 3 2 4
KADARIA 33 TH 5 2 2 3 1 7
NABIL 14 TH 3 1 3 1 1 7
99 JUMIN ± RP. 500.000 2
SRI WAHYU NINGSIH 10 TH 2 2 3 1 1 7
LESTI 5 TH 1 2 3 1 1 7
PEMERIKSAAN
DATA KELUARGA PENYAKIT
LABORATORIUM
*) Berdasarkan keluarga
Kolom A1 : Tuliskan Nama KK Kolom C Penyakit Menular Kolom F.1 Jenis Pemeriksa
m B1: Tuliskan nama anggota keluarga 1. ISPA 1. Darah Rut
Kolom B2 : Tuliskan umur 2. Pneumonia 2. Widal
olom B2a : Tuliskan Kategori Umur 3. TB Paru 3. Gula dara
1. 0-5 tahun 4. Malaria 4. Kolestero
2. 5-11 tahu 5. Diare 5. Asam Ura
3. 12-16 Tahun 6. Demam Berdarah 6. HbSAg
4. 17-25 tahun 7. Tipus abdominalis 7. Feses
5. 26-35 tahun 8. Hepatitis 8. Urine
6. 36-45 tahun 9. Lainnya 9. Sputum
7. 46-55 tahun Kolom D Penyakit Tidak Menular 10. Tes HIV
8. 56-65 tahun 1. Kanker 11. Lainnya
9. 65 Tahun ke atas 2. Hipertensi
Kolom B3 : Jenis Kelamin 3. DM Kolom F.2 Pemeri
1. Laki-laki 4. Penyakit Jantung Koroner 1. Anjuran dok
2. Perempuan 5. Gagal Jantung 2. Permintaan S
Kolom B4 Hubungan dengan KK 6. Gagal Ginjal Kronis
1. KK 7. Stroke KESEHATAN LINGK
2. Istri/Suami 8. Hipertiroid Kolom G1,G2,G3,G4,G5,G6,G10,G
3. Anak kandung 9. Penyakit sendi/rematik Jika Ya = 2
4. Anak angkat/tiri 10. Lainnya Jika Tidak =
5. Menantu Kolom E Masalah Kesehatan Lain Kolom G7;G8
6. Cucu 1. Anemia Ibu hamil Jika Ya = 1
7. Orang tua/mertua 2. Balita Gizi Kurang Jika Tidak =
8. Famili lain 3. Balita gangguan Tumbang
9. Lainnya 4. Gangguan Kes Gigi FARMASI DAN PENGOBATA
Kolom B.5 Pendidikan 5. Gangguan Jiwa Kolom H1; H3 s.d
1. Belum sekolah 6. Lainnya
2. Tidak tamat SD Tidak=1
3. Tamat SD Kolom H2
4. Tamat SMP
5. Tamat SMA Tidak=2
6. Tamat D1-D3
7. Tamat PT
Kolom B.6 Pekerjaan
PEMERIKSAAN
DATA KELUARGA PENYAKIT
LABORATORIUM
G2
2
2
2
2
2
Kondisi Rumah
G3
2
2
2
2
2
Pekarangan
G4
2
2
2
2
2
Ada SPAL
G5
2
2
2
2
2
Kondisi SPAL
G6
2
1
2
2
2
Barang Bekas
G7
2
1
2
1
2
Jentik
G8
2
1
1
2
2
Kandang Ternak
G9
2
1
2
1
2
Kondisi Kandang
G10
2
2
2
1
2
KESEHATAN LINGKUNGAN*)
Jamban
G11
2
2
2
2
2
Kebersihan Jamban
G12
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Pemanfaatan
2
2
1
1
2
G15
Pekarangan
1
2
1
1
2
Menyimpan Obat
H1
1
1
2
2
2
Penggunaan Antibiotik
H2
1
2
2
1
2
Pengetahuan Obat
H3
1
2
1
2
2
Konsumsi Jamu
H4
Pengetahuan cara
1
2
1
2
2
mengolah jamu/obat
H5
tradisional
Pengetahuan efek
1
1
1
2
2
H6
2
1
2
Teratur minum Fe
H8
Pengetahuan tablet Fe
2
1
1
2
H9
saat hamil
folat
FARMASI DAN PENGOBATAN TRADISIONAL*)
Pengetahuan manfaat
1
1
1
2
H12
asam folat
yang sakit
KESEHATAN LINGKUNGAN*) FARMASI DAN PENGOBATAN TRADISIONAL*)
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1
2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2
2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2
2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2
1 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2
KESEHATAN LINGKUNGAN*) FARMASI DAN PENGOBATAN TRADISIONAL*)
2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2
2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 2
1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
KESEHATAN LINGKUNGAN*) FARMASI DAN PENGOBATAN TRADISIONAL*)
2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1
KESEHATAN LINGKUNGAN*) FARMASI DAN PENGOBATAN TRADISIONAL*)
2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2
2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1
2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2
2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
KESEHATAN LINGKUNGAN*) FARMASI DAN PENGOBATAN TRADISIONAL*)
2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2
2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2
2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2
2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2
KESEHATAN LINGKUNGAN*) FARMASI DAN PENGOBATAN TRADISIONAL*)
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2
2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1
KESEHATAN LINGKUNGAN*) FARMASI DAN PENGOBATAN TRADISIONAL*)
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2
KESEHATAN LINGKUNGAN*) FARMASI DAN PENGOBATAN TRADISIONAL*)
2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 1
2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2
KESEHATAN LINGKUNGAN*) FARMASI DAN PENGOBATAN TRADISIONAL*)
2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2
2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1
KESEHATAN LINGKUNGAN*) FARMASI DAN PENGOBATAN TRADISIONAL*)
2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 2
1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1
2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2
KESEHATAN LINGKUNGAN*) FARMASI DAN PENGOBATAN TRADISIONAL*)
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2
m F.1 Jenis Pemeriksaan Laboratorium KESEHATAN GIGI DAN MULUT PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Darah Rutin Kolom I1 s.d I3 Kolom M1 Ada Pembiayaan Kesehatan
2. Widal Ya = 2 1. Tidak ada
3. Gula darah Tidak = 1 2. Ya
4. Kolesterol
5. Asam Urat KESEHATAN REPRODUKSI Kolom M2 Jenis Pembiayaan Kesehatan
6. HbSAg Kolom J1 s.d J12 1. JPK ASN/Veteran/Pensiun
7. Feses Ya = 2 2. JPK Jamsostek
8. Urine Tidak = 1 3. Askes Swasta
9. Sputum 4. Tunjangan Kes Perusahaan
10. Tes HIV KESEHATAN ANAK DAN IMUNISASI 5. Jamkesmas
11. Lainnya Kolom K1 s.d K4 6. Jamlesda
Ya = 2
Kolom F.2 Pemeriksaan Tidak = 1
1. Anjuran dokter REKAPAN HASIL SURVEY KELUARGA SEHAT
2. Permintaan Sendiri PENGETAHUAN< SIKAP DAN PERILAKU (Dibuat rekapan berdasarkan kuesioner yang terkait)
Perilaku Hygiene (L1 -L3) 1. Ya
KESEHATAN LINGKUNGAN Kolom L1 s.d L3 : 2. Tidak
2,G3,G4,G5,G6,G10,G11,G12,G13,G14,G15 Ya = 2 3. Tidak punya/tidak ada kasus
Jika Ya = 2 Tidak = 1
Jika Tidak = 1 Penggunaan Tembakau (Kolom L4 s.d L6
Kolom G7;G8;G9 Kolom L4, L5
Jika Ya = 1 Ya = 2
Jika Tidak = 2 Tidak = 1 REKAPAN HASIL SURVEY KELUARGA SEHAT
Kolom L6 (Dibuat rekapan berdasarkan kuesioner yang terkait)
ASI DAN PENGOBATAN TRADISIONAL Ya = 1 1. Ya
Kolom H1; H3 s.d H15 Tidak = 2 2. Tidak
Ya=2 3. Tidak punya/tidak ada kasus
Tidak=1 Perlaku Konsumsi (L7 s.d L15)
Kolom H2 Kolom L7, L8
Ya=1 Ya = 2
Tidak=2 Tidak = 1
Kolom L9 s.d L15
Ya = 1
Tidak = 2
KESEHATAN LINGKUNGAN*) FARMASI DAN PENGOBATAN TRADISIONAL*)
H14
Pengetahuan masa
2
2
2
2
2
H15
kedaluarsa obat
2
2
2
2
2
I1
Masalah GiMul
2
2
2
2
2
I2
Terganggu
MULUT*)
GIGI DAN
2
2
1
2
2
I3
KESEHATAN
Perawatan/ Pengobatan
1
1
1
2
J1
PUS
1
1
2
2
J2 Alat KB
CARA KB
1
1
1
2
J3
KB Alamiah
1
1
2
J4
BUMIL
2
2
2
J5
Pemeriksaan Kehamilan
2
1
2
J6
Konsumsi FE
2
1
2
J7
Tetanus Toxoid
2
2
2
J8
Persalinan di Faskes
KESEHATAN REPRODUKSI*)
2
2
2
J9
Pertolongan Persalinan
RIW KEHAMILAN DAN PERSALINAN
1
1
2
2
2
2
ASI Eksklusif
J11
IBU MENYUSUI
1
1
2
2
2
2
Imunisasi Lengkap
K1
Penimbangan di
2
2
2
K2
Posyandu
2
1
2
KMS
K3
IMUNISASI*)
2
1
2
Vitamin A
KESEHATAN ANAK DAN
K4
2
2
2
2
2
L1
Cuci Tangan
2
2
2
2
2
BAB di Jamban
L2
HYGIENE
2
2
2
2
2
L3
Sikat Gigi
KESEHATAN KESEHATAN REPRODUKSI*) KESEHATAN ANAK DAN
GIGI DAN
IMUNISASI*)
1 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2
1 1 2 2 1 2 2 2
2 1 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2
1 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2
1 1 1 1 1 2 2 2
1 1 2 2 1 2 2 2
1 1 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
KESEHATAN KESEHATAN REPRODUKSI*) KESEHATAN ANAK DAN
GIGI DAN
IMUNISASI*)
2 1 1 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2
1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2
1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
KESEHATAN KESEHATAN REPRODUKSI*) KESEHATAN ANAK DAN
GIGI DAN
IMUNISASI*)
1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2
KESEHATAN KESEHATAN REPRODUKSI*) KESEHATAN ANAK DAN
GIGI DAN
IMUNISASI*)
2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 2 2 2
1 2 1 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2
1 2 2 1 2 2 2
1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 1 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2
KESEHATAN KESEHATAN REPRODUKSI*) KESEHATAN ANAK DAN
GIGI DAN
IMUNISASI*)
1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2
KESEHATAN KESEHATAN REPRODUKSI*) KESEHATAN ANAK DAN
GIGI DAN
IMUNISASI*)
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 2 2 2 2
1 1 1 1 2 2 2 2
1 1 1 1 2 2 2 2
1 1 1 1 2 2 2 2
1 1 1 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 1 2 2 2 2 2
KESEHATAN KESEHATAN REPRODUKSI*) KESEHATAN ANAK DAN
GIGI DAN
IMUNISASI*)
1 2 1 1 2 1 1 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 1 1 2 2 2 2
1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2
1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
KESEHATAN KESEHATAN REPRODUKSI*) KESEHATAN ANAK DAN
GIGI DAN
IMUNISASI*)
1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2
1 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 2 2 2 2
1 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2
2 2 2
1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
KESEHATAN KESEHATAN REPRODUKSI*) KESEHATAN ANAK DAN
GIGI DAN
IMUNISASI*)
1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2
1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2
KESEHATAN KESEHATAN REPRODUKSI*) KESEHATAN ANAK DAN
GIGI DAN
IMUNISASI*)
2 2 2 2 2
1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 1 1
1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 1 2 2
1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
KESEHATAN KESEHATAN REPRODUKSI*) KESEHATAN ANAK DAN
GIGI DAN
IMUNISASI*)
1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
1
2
1
1
2
L4
Merokok
1
1
1
1
2
L5
Merokok dlm rumah
TEMBAKAU
2
2
2
2
2
Setuju dgn kebijakan
L6
2
2
2
2
2
L7
Buah
2
2
2
2
2
Sayur
L8
1
1
1
2
Makan/Minum Manis
L9
1
1
1
2
Makanan Asin
L10
1
1
1
1
2
Makanan Berlemak
L11
1
1
1
1
2
Makanan Dibakar
L12
PERILAKU KONSUMSI
PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU*)
1
1
1
2
Bumbu penyedap
L13
1
2
2
2
2
Minuman berkafein
L14
2
1
1
1
2
L15
Instan)
2
2
2
1
2
L6
aktivitas
Pengobatan
2
2
2
2
L17
sendiri/dukun
Pernah mendapat
PENGETH FISIO
2
2
2
2
L18
2 layanan fisioterapi
2
2
2
Ada Pembiayaan
M1
N
*)
2
2
2
2
Jenis Pembiayaan
M2
PEMBIAYAA
KESEHATAN
2
1
2
2
2
KB
N1
2
2
2
2
2
Bersalin di Yankes
N2
2
2
2
2
2
Imunisasi Lengkap
N3
2
2
2
2
2
Asi Eksklusif
N4
Pemantauan
2
2
2
1
2
N5
Pertumbuhan Balita
2
TB Berobat Teratur
N6
Hipertensi Berobat
2
N7
Teratur
REKAP HASIL SURVEY KELUARGA SEHA
PEMBIAYAA
PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU*) N
REKAP HASIL SURVEY KELUARGA SEHA
2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2
2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2
1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1
2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2
2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 1
PEMBIAYAA
PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU*) N
REKAP HASIL SURVEY KELUARGA SEHA
2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 2
2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2 2
2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2
PEMBIAYAA
PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU*) N
REKAP HASIL SURVEY KELUARGA SEHA
1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
1 1 1 2
2 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1 2 2
2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2
1 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2
1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2
PEMBIAYAA
PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU*) N
REKAP HASIL SURVEY KELUARGA SEHA
1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2
2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1
1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1
1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1
1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1
1 2 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1
1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1
1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1
PEMBIAYAA
PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU*) N
REKAP HASIL SURVEY KELUARGA SEHA
1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1
1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2
2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2
2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2
PEMBIAYAA
PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU*) N
REKAP HASIL SURVEY KELUARGA SEHA
2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2
1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2
1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1
PEMBIAYAA
PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU*) N
REKAP HASIL SURVEY KELUARGA SEHA
2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 1 2
2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2
2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2
PEMBIAYAA
PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU*) N
REKAP HASIL SURVEY KELUARGA SEHA
1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 1
2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2
2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1
1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2
1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2
PEMBIAYAA
PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU*) N
REKAP HASIL SURVEY KELUARGA SEHA
1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2
1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1
1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2
1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2
2 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2
2 2 1 1 1 1 1
2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
PEMBIAYAA
PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU*) N
REKAP HASIL SURVEY KELUARGA SEHA
2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2
1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 1 1 1 11 2 1 2 2 2 2 1
2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2
1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2
PEMBIAYAA
PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU*) N
REKAP HASIL SURVEY KELUARGA SEHA
1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2
Gangguan Jiwa Berobat
2
N8
Benar
2
1
2
2
Tidak ada merokok
N9
VEY KELUARGA SEHAT*)
2
2
1
2
Seluruh anggota JKN
N10
2
2
2
2
Mempunyai sarana air bersih
N11
2
2
2
2
Menggunakan WC
N12
106
102
123
103
162
skor akhir
VEY KELUARGA SEHAT*)
1 2 2 2 80
2 2 2 2 126
2 2 1 2 96
1 1 2 2 106
2 1 2 2 107
67
2 1 2 2 76
2 2 2 2 124
2 2 2 2 119
2 2 2 2 117
VEY KELUARGA SEHAT*)
113
2 2 2 2 103
2 2 2 2 114
2 2 2 1 113
2 2 2 2 129
85
105
97
98
VEY KELUARGA SEHAT*)
94
85
1 2 2 2 115
2 2 2 2 111
95
96
2 2 2 2 102
1 2 2 2 89
VEY KELUARGA SEHAT*)
2 2 2 2 104
2 2 2 2 90
2 1 2 2 2 89
1 2 2 2 100
1 2 2 2 71
1 2 2 2 124
1 2 2 2 73
1 2 2 2 80
85
1 1 2 2 2 126
VEY KELUARGA SEHAT*)
85
83
2 2 2 122
90
92
69
2 2 2 2 121
1 1 96
1 2 2 2 109
VEY KELUARGA SEHAT*)
2 2 2 2 132
114
75
76
74
73
70
67
1 1 104
84
VEY KELUARGA SEHAT*)
2 1 2 2 90
2 2 2 2 109
2 2 2 2 90
2 2 2 2 104
2 2 2 2 110
2 2 2 2 108
2 2 2 108
1 2 2 2 117
2 2 2 2 96
VEY KELUARGA SEHAT*)
1 2 2 2 87
2 1 2 2 105
2 1 2 2 137
1 2 2 2 105
2 2 2 2 77
2 2 2 2 95
2 1 1 2 2 77
2 1 2 2 93
VEY KELUARGA SEHAT*)
2 2 2 2 108
2 1 2 2 107
2 1 2 2 81
2 2 2 2 109
2 2 2 2 107
1 2 2 2 103
1 2 2 111
1 2 2 2 95
1 2 2 2 94
1 2 2 2 90
66
72
VEY KELUARGA SEHAT*)
70
87
2 106
115
2 83
64
2 59
2 2 2 2 105
1 2 100
VEY KELUARGA SEHAT*)
72
VEY KELUARGA SEHAT*)
MASTER DATA SEKUNDER PKL TERPADU POLTEKKES MAKASSAR TAHUN 2018
Desa Mangkawani
NO DATA
Desa Kaluppang
Desa Cendana
Desa Labuku
Desa Tuncung
Desa Lebani
I Data Umum
Jumlah Kepala Keluarga
II Kesehatan Lingkungan
Prevalensi Diare :
Prevalensi Malaria
Prevalensi Demam Berdarah
Prevalensi ISPA
Pemanfaatan/ Kepemilikan Sarana Air Bersih
Kondisi Sarana Air Bersih
Pemanfaatan Kepemilikan Jamban
Pengelolaan Sampah
Kondisi Rumah Sehata
Pengelolaan Limbah Cair
Gambaran Partisipasi Masyarakat
Tingkat Pengetahuan tentang Kesehatan
Lainnya…………………………………..
III Keperawatan Gigi
SD UKGS
SD Pelayanan Gigi
Indeks Karies Gigi Permanent
Lainnya…………………..........................
IV Kebidanan
Jumlah ibu hamil
Jumlah ibu bersalin
Bayi Baru Lahir
Balita
Pasangan Usia Subur
Akseptor KB
Ibu Nifas
ASI Eksklusif
V Gizi
Jumlah Balita
Jumlah Posyandu
Gizi Buruk/Gizi Kurang/Anak Pendek
Jumlah Kader
Lainnya…………………………………..
VI Keperawatan
Penyakit Infeksi
10 penyakit terbanyak
Lainnya…………………………………..
VII Lain-lain
Dasa Wisma
Posyandu
Lainnya…………………………………...
HUN 2018
Desa Taulan
Desa Pinang
Desa Karueng
Desa Temban
Desa Tungka
Puskesmas Kotu)
Desa Cemba
Desa Siambo
Desa Mampu
Desa Pekalobean
Desa Singki
Desa Tampo
Desa Saruran
ja (Puskesmas Anggeraja dan
Desa Sumillan
Desa Pana
Desa Bolang
Kecamatan Alla (puskesmas
Desa Baroko
Desa Bt Alla
Desa Tongko
Kecamatan Baroko
Desa Patongloan
(Puskesmas Baroko)
Desa Masalle
salle (Puskesmas
Desa Buntu Pema
Desa Pabaloran
Desa Curio
Desa Mekkale
Desa Sumbang
Desa Mandalan
Kecamatan Curio (Puskesmas Curio)
Desa Salassa
Desa Bonto
Desa Kolai
Kecamatan Malua
Desa Dulang
(Puskesmas Malua)
Desa Bant
Desa Bontongan
Desa Tirowali
Desa Kandenan
Desa Janggurara
ecamatan Baraka (Puskesmas Baraka)
Desa Kadingeh
Desa Pasui
Desa Lunjen
Desa Langda
Kecamatan Buntu Batu
(Puskesmas Buntu Batu)
Desa Bt Mondong
Desa Bungin
Desa Baruka
Kecamatan Bungin
(Puskesmas`Bungin)