POLTEKKES DOKUMEN LEVEL KODE :

KEMENKES MATARAM DIREKTORAT 006/BR/AMI/2019

JUDUL : INSTRUMEN 6. TANGGAL DIKELUARKAN :

SARANA DAN PRASARANA 22 APRIL 2019

AREA : PRODI NO. REVISI : 2

Jurusan : ____________________ Semester : Gasal/genap

Prodi :____________________ Tahun akademik : ______________________
No Pertanyaan Skor Dokumen*
ED* AI* Ada Tidak
1 Bahan pustaka yang meliputi buku yang relevan dengan 4
prodi dengan tahun terbit 10 tahun :
4: jumlah judul ≥ 165
3: Jika 65< jumlah judul< 165, skor = (jumlah judul/25)-
2.6
2: Jika 65< jumlah judul< 165, skor = (jumlah judul/25)-
2.6
1: Jumlah judul yang relevan <65
(diisi) jumlah judul buku yang relevan…………………….
Dokumen : daftar judul buku sesuai keilmuan

2 Bahan pustaka/ ruang baca berupa 3

disertasi/tesis/skripsi/tugas akhir (disertasi, skripsi, tugas
akhir dapat berupa hard copy, CD-ROM atau media
lainnya):
4: jumlah judul ≥ 200
3: jumlah judul 150 - 199
2: Jumlah judul 100 < 149
1: Jumlah judul <100

3 Bahan pustaka/ruang baca berupa jurnal ilmiah 4

terakreditasi DIKTI :
4: jumlah judul yang relevan ≥ 2, dan nomornya lengkap
3: 2 judul yang relevan, dan nomorx lengkap
2: 1 judul jurnal, dan nomornya lengkap
1: Tidak ada jurnal yang nomornya lengkap

4 Bahan pustaka/ ruang baca berupa /jurnal ilmiah 4

internasional (termasuk e-jurnal) :
4: jumlah jurnal yang relevan ≥ 2, dan nomornya lengkap
3: 1 judul jurnal yang relevan, dan nomornya lengkap
2: tidak ada jurnal internasional yang nomornya lengkap
1: Tidak ada skor 1

5 Bahan pustaka/ruang baca berupa prosiding seminar 3

dalam tiga tahun terakhir (prosiding seminar dapat
berupa hard copy, CD ROM atau media lainnya) :
4: Jumlah prosiding seminar ≥ 9
3: Jumlah prosiding seminar 6 – 8
2: Jumlah prosiding seminar 3 – 5
1: Jumlah prosiding seminar 1 – 2

6 Jumlah pengunjung perpustakaan dalam perhari: 3

4: > 30% dari jumlah mahasiswa pengunjung sehari
 3: 20-30% dari jumlah mahasiswa pengunjung sehari
2: 10-19% dari jumlah mahasisa pengunjung sehari
1: < 10% dari jumlah mahasiswa pengunjung sehari

7 Akses ke Perpustakaan di luar Poltekkes Mataram: 3

4: ada akses ke perpustakaan luar Poltekkes Mataram
sebanyak 3 dengan MOU dan semua ada tindak
lanjut
3: ada akses ke perpustakaan luar Poltekkes Mataram
sebanyak 2 dengan MOU dan ada tindak lanjut
2: ada akses ke Perpustakaan luar Poltekkes Mataram
sebanyak 1 dengan MOU ada tindak lanjut
1: ada akses ke Perpustakaan luar Poltekkes Mataram
sebanyak 2-1 dengan MOU tindak lanjut

8 Kelengkapan pemilikan dan mutu prasarana (kantor, 3

ruang kelas, ruang lab dan kelengkapan alat sesuai
dengan standar dalam proses pembelajaran
4: Program studi telah memiliki semua prasarana
tersebut sesuai rasio dan kondisi alat sangat baik
3: Program studi telah memiliki hampir semua prasara
tersebut dan status kepemilikan sendiri
2: Program studi cukup memiliki sebagian dari
prasarana tersebut rasio belum memenuhi standar
1: Program studi kurang memiliki prasarana yang
lengkap dan mutunya kurang baik

9 Ruang kerja dosen : 3

4: SLRDT ≥ 4
3: 3 ≤ SLRDT < 4
2: 2 ≤ SLRDT < 3
1: 1 ≤ SLRDT < 2
Penjelasan:
Skor luas ruang dosen tetap (SLRDT) = A/B , dimana:
A = a + 2b +3c +4d
B=a+b+c+d
Keterangan notasi:
a = Luas ruang total (m2) ruang bersama untuk dosen
tetap
b = Luas ruang total (m2) ruang untuk 3 – 4 orang dosen
tetap
c = Luas ruang total (m2) ruang untuk 2 orang dosen
tetap
d = Luas ruang total (m2) ruang untuk 1 orang dosen
tetap

Dokumen : denah ruangan dengan ukuran luasnya

10 Ruang Kuliah : 3
4: Luas ruang kuliah 25-30 mhsw per 40 m2
3: luas ruang kuliah 31-35 mahsw per 40 m2
2: luas ruang kuliah 36-40 mhsw per 40 m2
1: luas ruang kuliah >40 mhsw per 40 m2

11 Kelayakan prasarana yang menunjang antara lain ruang 3

pertemuan, Tempat ibadah, tempat olahraga, tempat
parkir, WC/toilet, ruang himpunan mahasiswa,poliklinik :
4 : Poltekkes telah memeiliki semua prasarana tersebut
 3: Poltekkes telah memiliki 5 dari 7 prasarana tersebut
2: Poltekkes telah memiliki 3 dari 7 parsarana tersebut
1: poltekkes hanya memiliki hanya 1 prasarana tersebut

12 Peralatan Laboratorium : 3 
4: laboratorium telah mempunyai peralatan dengan jenis
yang sesuai dan jumlahnya berimbang dengan
kegiatan praktikum dan penelitian mahasiswa
3: Laboratorium telah mempunyai peralatan dengan jenis
yang sesuai tetapi jumlahnya belum berimbang
dengan kegiatan praktikum dan penelitian mahasiswa
2: laboratorum telah mempunyai peralatan tetapi belum
sesuai jenis dan jumlahnya belum berimbang dengan
kegiatan praktikum dan penelitian
1: laboratorium bahan mempunyai peralatan yang cukup

13 Kelayakan Ruang Laboratorium : Luas laboratorium, 3

kelengkapan alat laboratorium dan bahan praktek :
4 : Prasarana lengkap dan mutunya sangat baik untuk
proses pembelajaran, dan milik sendiri (sesuai rasio,
kondisi alat sangat baik)
3 : Prasarana lengkap dan mutunya baik untuk proses
pembelajaran, status kepemilikan dapat milik sendiri
ataupun sewa.
2 : Prasarana cukup lengkap dan mutunya cukup untuk
proses pembelajaran, status kepemilikan dapat milik
sendiri ataupun sewa.
1 : Prasarana kurang lengkap dan mutunya kurang baik,
status kepemilikan dapat milik sendiri ataupun sewa.

14 Jadwal pemakaian Laboratorium : Ketersediaan dan 3

fleksibilitas dalam menggunakan Lab di luar kegiatan
praktikum terjadwal sarana utama di lab (tempat
praktikum) :
4 : Memiliki fleksibilitas dalam menggunakannya di luar
kegiatan praktikum terjadwal
3 : Masih memungkinkan menggunakannya di luar
kegiatan praktikum terjadwal, walau terbatas).
2 : Tidak mungkin digunakan di luar kegiatan praktikum
terjadwal.
1 : Kegiatan praktikum dilaksanakan kurang dari batas
minimal.

15 Inventaris alat : Jumlah rasio pemakaian alat 4

laboratorium oleh praktikan pada suatu waktu atau
saat bersamaan :
4 : Rasio alat 1: 5
3 : Rasio alat 1 : 10
2 : Rasio alat 1 : 15
1 : Rasio pemakaian alat dengan praktikan > 1 : 20

16 Akses dan pendayagunaan sarana yang dipergunakan 4

dalam proses administrasi dan pembelajaran serta
penyeleng-garaan kegiatan tridarma PT secara efektif
SOP, standart keselamatan dan kesehatan kerja :
4 : Memiliki standart penggunaan laboratorium (jadwal,
IKA, K3, SOP)
 3 : Memiliki standart K3 dan SOP
2 : Kelengkapan SOP kurang
1 : tidak ada SOP dan standar K3

17 Pemeliharaan dan perbaikan alat laboratorium dan 3

penunjang : Dilakukan kalibrasi secara rutin terhadap alat
laboratorium :
4 : Proses kalibrasi sesuai standar kebutuhan alat,
adanya pemeliharaan alat secara rutin
3 : Proses kalibrasi dilakukan secara berkala
2 : Dilakukan proses pemeliharaan dan perbaikan sesuai
kebutuhan
1 : Dilakukan perbaikan alat yang dalam kondisi rusak
ringan

18 Ketersediaan dan fleksibilitas dalam menggunakan Lab di 3

luar kegiatan praktika terjadwal sarana utama di lab
4. Sangat memadai, terawatt dengan sangat baik, Prodi
memiliki akses yang sangat baik dan fleksibelitas
dalam penggunaan lab diluar kegiatan praktik
3. Memadai sebagian besar dalam kondisi baik dan prodi
memiliki akses yang masih memungkinkan untuk
menggunakan diluar kegiatan praktik
2. cukup memadai sebagian besar kondisi masih baik
namun tidak memungkinkan untuk diguakan diluar
kegiatan praktik terjadwal
1. Kurang memadai, praktik dilaksanakan kurang
maksimal dan tidak terjadwal
Subtotal Instrumen VI (Score tertinggi 72) 59

Nama Pengisi ED (Auditi) :

Nama Pengisi AI (Auditor) :
Tanggal Audit Kecukupan (Desk Assessment) :
Tanggal Audit lapangan (Visitasi) :
Pimpinan auditi: Tandatangan Ketua auditor: Tandatangan